Известные медицинские ошибки

Печально признавать, но врачи совершают ошибки. Происходит это из-за усталости, невнимательности, отказа соблюдать прописанные стандарты оказания помощи. В 2017 году Всемирная организация здравоохранения выступила с инициативой, призывая вдвое сократить количество врачебных ошибок в ближайшие 5 лет.

При реализации этого проекта специалисты ВОЗ занимаются не только профилактикой таких ошибок, но и ведут статистику, отмечая, какие ошибки и по каким причинам возникают у врачей из тех или иных стран. Ошибки бывают самыми разными: врачи назначают лечение, не соответствующее диагнозу, прописывают пациенту неподходящее лекарство в неправильной дозировке или удаляют здоровый орган вместо больного.

Ошибочная трепанация черепа

Кенийские медики должны были провести плановую операцию по удалению тромба, который образовался в одном из сосудов головного мозга, для чего пациенту нужно было провести трепанацию черепа.

Операция, как казалось врачам, проходила успешно, однако через некоторое время после ее начала они обнаружили, что не могут найти тот самый тромб.

Дальнейшее разбирательство показало, что, скорее всего, ошибка произошла из-за того, что на кроватях пациентов были перепутаны идентификационные таблички, а оперирующий врач не побеседовал с больным перед началом операции.

Удивительным образом здоровье пациентов не сильно пострадало: прооперированный по ошибке мужчина быстро восстановился, а тот, кто нуждался в удалении тромба, по непонятным причинам тоже стал чувствовать себя лучше. Врач, медсестра и анестезиолог, проводившие операцию, были отстранены от работы.

Смотрите в нашей галерее 10 невероятных медицинских случаев, произошедших на самом деле:

Пенис, порубленный на мелкие кусочки

В 2004 году румынский хирург Наум Чому (Naum Ciomu) проводил очередную операцию — ему нужно было удалить доброкачественную опухоль, образовавшуюся на яичке. Неожиданно для всех присутствующих в операционной врач отрезал пациенту пенис, после чего порезал на мелкие кусочки. Позже хирург признался, что сделал это из-за стресса: во время операции он случайно перерезал мочеточник пациента, что вывело его из себя и спровоцировало дальнейшие действия.

Дело не обошлось без судебного разбирательства: отстраненного от работы хирурга обязали выплатить 33-летнему пациенту около 500 тысяч евро в качестве компенсации.

Кремация вместо заморозки

Американец Курт Пилгерам обратился в компанию Alcor, которая предоставляет услуги по криозаморозке тел умерших людей. Сотрудники таких компаний проводят криоконсервацию тел для дальнейшего хранения — предполагается, что в будущем тела можно будет разморозить и оживить.

Отец Курта, 90-летний Лоуренс Пилгерам, хотел, чтобы его тело было заморожено после смерти. Мужчина умер в пятницу, и его близкие немедленно обратились в компанию для проведения необходимых процедур. Специалисты по криоконсервации прибыли лишь в понедельник — они в дальнейшем утверждали, что прошло слишком много времени после наступления смерти, а потому подготовка к заморозке с использованием криоконсервантов была невозможна.

Далее они действовали, не посоветовавшись с родственниками умершего: голова была отделена от тела и все-таки законсервирована, а тело по неизвестным причинам кремировано. Представители Alcor отправили прах умершего по почте — получение такой посылки шокировало родственников Лоуренса. 

Сейчас семья Пилгерама требует от Alcor около миллиона долларов, однако представители компании сообщают, что тело просто не подходило для криоконсервации.

Известие о скорой смерти по видеочату

Эрнест Квинтана проходил лечение в Медицинском центре Кайзер Перманенте. 78-летний мужчина был серьезно болен — он страдал хронической обструктивной болезнью легких, а вся семья понимала, что он находится в тяжелом состоянии.

Тем не менее событие, которое случилось в больничной палате в один из дней, стало шоком для семьи и самого пациента.

Используя такой странный способ, врач сообщил, что прогноз для пациента неблагоприятный, предложил морфин, а также паллиативную помощь на дому.

Родственники пациента находились с ним в одной палате — они рассказали, что мистер Квинтана очень плохо слышал и постоянно переспрашивал, что именно говорит робот. 

Пациент умер на следующий день. Руководство больницы, обещавшее разобраться в ситуации, принесло его родственникам извинения за столь неэтичное поведение врача: видеочаты хоть и используются в клинике, но не предназначены для сообщения столь серьезных известий.

Читайте также:

• 
  16. 07. 2015
• 
  

Дефекты образования, ампулы одного цвета, нехватка воли: врачи рассказали Дарье Саркисян о своих фатальных ошибках и объяснили, как их количество можно снизить

Автор: Е.Ю. Лудупова

Введение

Проблема врачебных (медицинских) ошибок является одной из древнейших в медицине. Оговоримся сразу: в рамках действующего российского законодательства такого понятия, как медицинская ошибка, нет. Официально медицинское сообщество перешло на другую терминологию: «дефекты», «неблагоприятные исходы», «ненадлежащее оказание медицинской помощи», «нарушения при оказании медицинской помощи». Но в данном литературном обзоре будет использован именно этот исторически устоявшийся и активно применяющийся в повседневной практике термин — «медицинская ошибка», под которым подразумевается отсутствие признаков умысла и неосторожности, а имеют место заблуждение, связанное с различными причинами и, как следствие, неправильные действия врача.

Врачебные ошибки — общемировая проблема

Удельный вес дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок достаточно высок. Число умирающих в мире ежедневно от врачебных ошибок — это полный салон пассажиров Boeing 747, еще называемого Jumbo Jet (порядка 500 человек), на каждые 100 тыс. населения, но при этом авиакатастрофа вызывает массовое внимание, а тихие смерти в клинике остаются зачастую даже без анализа причин [1] (рис. 1). По данным исследования, недавно опубликованного BMJ в интернет-журнале «Качество и безопасность», ежегодно во всем мире происходит 43 млн медицинских ошибок [2].

Анализ мировой литературы свидетельствует, что проблема врачебных ошибок значима для всех без исключения стран. Приведем некоторые данные исследований из мировой практики [3]. Отметим, что статистические данные из разных источников иногда значительно различаются между собой.

Как следует из отчета Института медицины Национальной академии наук США, вследствие предотвратимых медицинских ошибок в американских больницах ежегодно погибают от 44 тыс. до 98 тыс. человек, и по этому показателю врачебные ошибки занимают 8-е место в списке основных причин смерти. При этом в отчете учитывались только признанные всеми (доказанные) неблагоприятные последствия ошибочных вмешательств, произошедшие случайно или непреднамеренно и повлекшие за собой смертельный исход.

На самом деле медицинские ошибки встречаются значительно чаще. В США, по различным данным, от врачебных ошибок умирают от 210 тыс. до 440 тыс. пациентов в год. Целенаправленные исследования вгоспиталях США демонстрируют, что неблагоприятные реакции случаются у 10% пациентов. Врачебные ошибки стали настолько значимой проблемой, что в 1990-е гг. в США при Министерстве здравоохранения был создан Институт IOM «To err is Human» («Человеку свойственно ошибаться»), в задачу которого входит сбор информации об ошибках. После публикации отчета института безопасность пациентов стала объектом медицинского и общественного внимания [4]. В отчете говорилось, что основная причина врачебных ошибок и летальных исходов, которых можно было бы избежать, заключается не в небрежности и некомпетентности людей, а в плохих системах. Осознание и понимание причин медицинских ошибок получили быстрое распространение, в стране развернулось активное движение за безопасность пациентов, выступающее за повышение безопасности и качества медицинского обслуживания с помощью «системных» решений.

Как отмечает главный государственный санитарный врач Великобритании, риск смерти в больнице врезультате врачебной ошибки в развитых странах мира составляет 1:300 (Guardian, 2006), при этом около 55% ошибок можно было предотвратить [5]. Национальная служба здравоохранения (NHS), оценивая смерть и серьезные травмы пациентов из-за врачебной ошибки в британских клиниках, подсчитала, что это 11 тыс. случаев в год (отчет парламента, 2008). А в 2014 г., по данным NHS, это число составляло уже 12 500 смертей в год, что на 1 500 больше. Вместе с тем в Британское национальное агентство по безопасности пациентов (NPSA) в 1996 г. поступили 24 382 сообщения о больных, получивших неправильную медицинскую помощь [6].

По данным медицинской печати, 1 из 10 пациентов в общественных больницах Новой Зеландии страдает от предотвратимых ошибок. Больничные инфекции убивают 30 тыс. человек ежегодно в Германии. Комплексное исследование Канадской медицинской ассоциации показало число предотвратимых медицинских ошибок между 9 тыс. и 24 тыс. в год (CBC, 2004). Примерно один из каждых 13 пациентов, поступивших в больницы в Канаде, в течение 2000 г. пережил одно или более неблагоприятных событий. В правительственном отчете Саудовской Аравии указано, что процент летальных исходов вследствие медицинских ошибок составляет 0,05%, т. е. 100 тыс. человек. Болгария, население которой всего 7,6 млн человек, сообщает о 7 тыс. смертей в год. Официальные австралийские правительственные отчеты показывают, что около 1 из каждых 9 смертей происходит в результате врачебных ошибок. В Нидерландах, по оценкам исследователей, около 2 тыс. смертей ежегодно происходит от предотвратимых побочных эффектов [3].

По данным ВОЗ по Европейскому союзу, от 8 до 12% от общего числа пациентов испытывают на себе последствия врачебных ошибок [7]. Таким образом, ошибки при оказании медицинской помощи затрагивают 10% населения земного шара. Данные ВОЗ также свидетельствуют о том, что в любой момент времени около 1,4 млн человек во всем мире страдают от внутрибольничных инфекций.

В РФ официальную статистику врачебных ошибок не ведет никто. По подсчетам общественных организаций, ошибки медиков уносят каждый год жизни 50 тыс. человек. Сами медики признают, что каждый третий диагноз — неправильный. По данным центра «Независимая медико-юридическая Экспертиза», первое место по профессиональным ошибкам занимают стоматологи. Гибель или увечье роженицы или новорожденного в родильном доме — на втором месте. Третье место занимают хирурги всех специальностей. Пациенты также часто жалуются на терапевтов. Доктора объясняют такую пугающую статистику нехваткой кадров, скудной зарплатой и перегруженностью медперсонала. В условиях высокотехнологичной наукоемкой медицинской помощи врачебные ошибки также часто связаны с неисправностью аппаратуры, нарушениями правил и сроков проведения метрологического контроля или технологии при эксплуатации оборудования, неверно выбранным режимом эксплуатации [8].

Классификация врачебных ошибок. Управленческие и человеческие факторы

По итогам исследований, проведенных американскими специалистами, в настоящее время в США смерть от врачебных ошибок является третьей по величине причиной, уносящей жизни пациентов, после сердечно-сосудистых заболеваний и рака [9].

Больницы стали областью распространения смертоносных инфекций. В США более 2 млн человек ежегодно страдают от внутрибольничных инфекций, и от 75 тыс. до 100 тыс. человек умирают в результате этого. Наиболее распространенные внутрибольничные инфекции включают в себя: инфекции в результате забора крови; инфекции в результате катетеризации мочевыводящих путей; хирургические инфекции после операции. Большинство из этих случаев, вероятно, можно было бы легко предотвратить посредством инфекционного контроля и простых гигиенических процедур, например, мытья рук перед работой с каждым пациентом.

Негативное влияние на здоровье оказывает также неправильное использование антибиотиков, которое осложняется тем, что большую их часть население потребляет с пищей. На сельское хозяйство приходится около 80% всех антибиотиков, используемых в США. В ежегодном отчете Департамента здравоохранения и социальных служб США (United States Department of Health and Human Services) отмечается, что 22% резистентности к антибиотикам у людей на самом деле связаны с едой [10].

Среди факторов риска называются также уровень доходов населения и удаленность больницы от административного центра. В больницах, находящихся в отдаленных районах, вероятность ошибок выше. Регионы и страны с низким уровнем дохода имеют более высокую чувствительность к медицинским ошибкам [11]. К примеру, в недавней статье в Today отмечается, что вероятность того, что больные сахарным диабетом, живущие в районах с низким уровнем дохода, будут подвергнуты ампутации, более чем в 10 раз выше, чем у больных диабетом, проживающих в более благополучных районах [12].

По исследованиям авторов, причины ошибок можно условно разделить на несколько типов. По мнению Jastrow [13], Reason [14], Cacciabue [15], Peters [16], наиболее распространенной причиной медицинских ошибок является человеческий фактор. Авторы, считающие, что причина нарушения при оказании медицинской помощи — ошибочное назначение лекарственных препаратов, — Farferghauh SY [17], Bogner [18], Nohn [19], Vinsent [20]. Такие специалисты, как Rossentale and Sutcliffe [21], обозначили в качестве основных управленческие ошибки.

Анализ на предмет того, когда чаще всего происходят медицинские ошибки, показал, что в среднем 38% ошибок происходит во время лечения, в ходе администрирования — 43%, на этапе диагностики — 12%, в ходе выписки — 5% (рис. 2).
 

При этом некоторые авторы отмечают, что анализ медицинских ошибок требует рассмотрения в более широком контексте — с позиций эпидемиологии, традиций, процессов, культуры [22]. Специалисты из Гарвардской школы общественного здравоохранения провели исследование и сформулировали свои выводыпосле изучения 4 тыс. статей о больных во всем мире, которые получили некачественную помощь. Статьи были написаны за период с 1976 г. [23]. В итоге исследователи выделили семь различных типов врачебных ошибок, включая:

1) ошибочно выписанный препарат в рецепте;

2) инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или от катетера;

3) инфицирование крови от катетера;

4) госпитальная пневмония;

5) тромбоэмболия;

6) падения;

7) пролежни.

В Греции специалистами была предпринята еще одна попытка классификации медицинских ошибок (табл. 1) [24].

Отчеты об ошибках показывают, что большинство из них (до 26%) связаны с медико-хирургическими отделениями, 22% — с аптекой. Третье направление, часто упоминаемое в отчетах об ошибках, — оказание неотложной помощи (10%).

Знаменитая клиника Mayo (США) недавно представила в журнале Surgery статистику грубых ошибок, которые совершили хирурги в течение пяти лет. Согласно данным, сотрудники клиники провели около 1,5 млн инвазивных процедур. Из них в 69 случаях врачи допустили грубые ошибки. Самым распространенным нарушением оказалось проведение неправильной операции — в клинике Mayo это произошло 24 раза. Необходимую операцию не на той стороне тела или в неправильной области выполнили 22 раза. Пять раз неправильно установили имплантат, и 18 раз хирурги «забыли» в полости тела пациента инородный предмет. Таким образом, одна грубая ошибка приходится на 22 тыс. правильно проведенных операций. Авторы исследования подчеркнули, что ни одна ошибка не стала причиной гибели пациента. «Мы хотели показать, что во врачебной практике встречается всякое. Медики должны сохранять бдительность, обсуждая с коллегами потенциальные проблемы», — считает руководитель исследования Д. Бинджинер. Авторы публикации разделили ошибки на четыре категории:

1. Предпосылки к действию. В первую группу попали нарушения, вызванные такими факторами, как стресс, усталость, излишняя самоуверенность врача, его неадекватное общение с коллегами.

2. Ко второй группе ученые отнесли опасные действия, которые стали причиной нарушений, например, игнорирование правил или их некорректное выполнение.

3. Причиной грубых нарушений может стать плохо развитая система контроля.

4. Ошибки, которые произошли из-за проблем, возникших при планировании операции [25].

Число ошибок, связанных с медицинскими препаратами, остается высоким как в развитых, так и в развивающихся странах [26—31]. Исследования показали, что почти одна треть лекарственных осложнений происходит именно из-за медицинских ошибок [32]. Из ошибок, связанных с медицинскими препаратами, до 80% возникают в ходе управления применением препаратов, 15% — в ходе закупок и 5% — в ходе мониторинга (табл. 2).

Другая причина лекарственных осложнений — недостаточная изученность препарата. Ряд авторов утверждают, что данные о широком диапазоне клинических испытаний лекарственных препаратов нередко являются ошибочными, фальсифицированными или сильно преувеличенными, в результате чего назначение тех или иных лекарств не устраняет проблему, а наносит вред пациенту [33].

Во многих источниках анализируются факторы, повышающие вероятность медицинской ошибки (табл. 3) [34].

Примерно в 6% случаев пациентов путают одного с другим, потому что оба пациента в прошлом получали один и тот же препарат. Около 3% ошибок связаны с устными распоряжениями. Международные организации рекомендуют использовать устные распоряжения только во время чрезвычайных ситуаций. Около 3% ошибок связаны с похожими фамилиями пациентов. Примерно 1,5% случаев — ситуации, когда пациента путали с выписанным, но лежавшим раньше на этом же месте, 1% — ошибки семьи и пациента.

Ошибки применения препаратов изучаются повсеместно. Американские специалисты выяснили, что зачастую имеет место отравление препаратами в результате передозировки или назначения неправильного препарата, когда лекарство давали по ошибке или когда препарат применялся по неосторожности. Отмечаются также несчастные случаи при использовании препаратов в ходе хирургического вмешательства [35].

Иранские авторы систематизировали управленческие и человеческие факторы, вызывающие врачебные ошибки, отметив при этом, что почти половина всех врачебных ошибок (49%) обусловлена проблемами в фармакологической подготовке медицинских работников [34] (табл. 4).

Немало врачебных ошибок связано с лабораторными исследованиями. По сравнению с медицинскими ошибками других типов, ошибкам в лабораторной медицине уделялось мало внимания, и есть несколько причин такого упущения, приведенных в таблице 5.

Ошибки в лабораторной медицине по сути своей трудноопределимы, поскольку их нелегко идентифицировать, и даже после обнаружения понять их причину сложнее, чем в случае медицинских ошибок другого типа. Если сравнивать с неблагоприятными исходами, вызванными хирургическим вмешательством, и другими, зачастую совершенно очевидными, ошибками, совершенными в ходе лечения, лабораторные ошибки имеют тенденцию быть менее явными, указать время и место их совершения непросто [36].

Признание собственной ошибки — признак силы или слабости врача?

В отечественной литературе уделяется мало внимания открытому обсуждению врачебных ошибок со стороны медицинского сообщества, не отработана система мониторинга и, к сожалению, налицо политика сокрытия. Но еще совсем недавно выдающиеся врачи как России, так и зарубежных стран в анализе допущенных врачебных ошибок видели реальный путь совершенствования медицины. Известный немецкий хирург Теодор Бильрот утверждал, что «только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто говорить о совершенных ошибках». Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед признанием своей ошибки.

Советский терапевт и гематолог академик И.А. Кассирский писал: «Многовековая история медицины свидетельствует, что на всех этапах ее развития освещению врачебных ошибок придавалось особое значение. Еще Гиппократ утверждал, что хорошим врачом является тот, кто ошибается редко, но превосходным — тот, кто признается в ошибке. Обращаясь к своим коллегам, он говорил: «… если мы будем требовательны к себе, то не только успех, но и ошибка станет источником знания» [37].

Основоположники отечественной медицины считали своим долгом рассказывать о своих ошибках не только в кругу профессионалов, но и писали об этом в журналах, учебниках, монографиях. Такое отношение к врачебным ошибкам сохранялось достаточно долго. Издавались монографии об ошибках в хирургии, акушерстве и гинекологии, педиатрии. Во всех профессиональных журналах обязательно присутствовал раздел «Ошибки и опасности». Это было очень полезно для коллег, которые могли попасть в такое же трудное положение, но, ознакомившись с публикацией, уже знали, как можно выйти из него с максимальной пользой и минимальными потерями для больного. Однако постепенно перестали печататься монографии по этой теме, исчезли соответствующие разделы в журналах.

Основоположником отечественной деонтологии следует считать Н.И. Пирогова. Будучи еще молодым ученым, он объявил главным девизом своей деятельности абсолютную научную честность и откровенное признание успеха и неуспеха в практике: «Не тот должен стыдиться, кто ошибается, а тот, кто не признает ошибок, ловчит, скрывает истину». Пирогов говорил, что только беспощадная критика в отношении своих ошибок может быть адекватной «расплатой» за их «высокую цену». Еще в 1839 г. он сформулировал задачу: тщательно изучать ошибки, допущенные в медицинской практике; возвести их познавание в особый раздел медицинской науки, который сегодня именуется врачебной эрологией [38].

Тема врачебных ошибок нашла отражение у В.В. Вересаева в его «Записках врача», этом своеобразном пособии по медицинской этике и деонтологии, написанном в самом начале ХХ в., но не утратившем своего значения до сих пор. Автор подчеркивает, что врачевание часто связано с риском, поэтому даже у выдающихся врачей случаются профессиональные ошибки, у молодых, начинающих врачей их вероятность еще больше. Писатель-врач утверждает, что прогресс медицинской науки неизбежно сопряжен с врачебными ошибками и что нельзя стать искусным врачевателем, не пройдя свой путь переживания и осмысления допущенных промахов.

Академик И.В. Давыдовский, крупнейший ученый-патолог и философ в медицине, полагал, что единственно полноценным методом определения и изучения врачебных ошибок является клинико-анатомический анализ, в котором патологической анатомии по праву принадлежит первое место и первое слово, ибо данная дисциплина располагает таким бесспорным аргументом, как фактический материал, получаемый путем аутопсии. Именно он предложил ныне повседневно применяемый принцип сличения клинического и анатомического диагнозов и регистрацию врачебных ошибок. Рассматривая большинство ошибок как добросовестное заблуждение врача, Давыдовский указывал, что «всякие ошибки надо прежде всего признать, понять и пережить… Признание и познание врачом своих ошибок есть выражение его профессиональной честности и компетенции и в то же время самый верный путь их устранения и предупреждения. Сокрытие же, непризнание ошибок оборачивается прежде всего нарушением принципов врачебной этики и деонтологии, что наносит вред и больному, и врачу» [39]. Мерой предупреждения и разбора ошибок стало введение в Советском Союзе клинико-анатомических конференций, которые в 1930 г. начали проводиться И.В. Давыдовским, а начиная с 1935 г. были узаконены по всей стране.

О переживаниях хороших врачей и людей, случайно попавших в эту профессию, писал А.П. Чехов своему издателю А.С. Суворину: «У врачей бывают отвратительные дни и часы, не дай бог никому такого… Среди врачей, правда, не редкость невежды и хамы, как и среди писателей, инженеров, вообще людей, но те отвратительные часы и дни, о которых я говорю, бывают только у врачей» [40].

Профессор С.С. Вайль, один из организаторов прозекторского дела в нашей стране, автор широко известной монографии «Некоторые вопросы врачебной деонтологии» на страницах этой книги, в частности, подчеркивает, что добросовестное отношение врача к своей работе проявляется и в честном признании ошибок, допущенных им в распознавании или лечении болезни. Без самокритичного отношения к оплошностям в диагностике и лечении врачу трудно совершенствовать свои теоретические познания и практический опыт.

Можно привести поучительные примеры должного отношения к своим профессиональным ошибкам крупных ученых-клиницистов. Так, известный хирург профессор С.С. Юдин выразил его следующими словами: «Я не только не щажу себя и совершенно не пытаюсь выгораживать или ослаблять свои былые ошибки, но главнейшей своей задачей делаю анализ того, как, почему такая ошибка могла случиться. Трагические ошибки я не могу забыть десятилетиями, они так глубоко потрясли мое сознание, чувство и совесть, что, вспоминая о них, я их снова переживаю, как вчера, как сегодня».

Ту же мысль высказывает и профессор М.Р. Рокицкий. По его словам, прогресс любой отрасли клинической медицины немыслим без постоянного, принципиального, систематического анализа врачебных ошибок, без выявления и устранения их причин, без разработки и осуществления мер по их предупреждению. Искушение скрыть свой просчет очень велико, возможностей избежать широкого обсуждения тоже немало, но врач должен помнить, что, утаив от коллег свою ошибку, он открывает возможность ее повторения, идет на сделку с совестью, попирает врачебную этику и долг. Отношение врача к своим ошибкам во многом определяет его человеческие и профессиональные качества. Поэтому каждая врачебная ошибка должна стать предметом серьезного обсуждения в коллективе, результаты изучения ошибок подлежат обобщению и широкому обсуждению с участием всех заинтересованных лиц.

При этом нельзя не согласиться с профессором Н.В. Эльштейном, который утверждал, что в медицине, как и вообще в жизни, негативные примеры педагогически более конструктивны, чем позитивные. Вот почему систематический анализ допускаемых ошибок — необходимая предпосылка совершенствования медицинской помощи населению. И самое главное — какие уроки мы выносим из этого.

«Внутренняя картина болезни» и ятрогенные заболевания

Особо хотелось бы сказать о проблеме ятрогенных заболеваний, т. е. таких, причиной которых является врач (от греч. jatros — врач). Как отмечает профессор Р.А. Лурия, крупный советский терапевт: «…Разумеется, речь идет о случаях, когда врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжелых переживаний своего больного, принимающих иногда характер соматического заболевания. Опыт учит, что число таких ятрогенных заболеваний достаточно велико, что практически они ведут часто к понижению или даже потере трудоспособности. Иногда они легко распознаются и требуют больших усилий со стороны других врачей для ликвидации результатов психической травмы, нанесенной больному совершенно невольно врачом или вспомогательным персоналом». Ученый настоятельно рекомендует более основательно изучать внутреннюю картину болезни; для врача обязательно методическое изучение больного с конечной целью поставить не только аналитический, но и синтетический диагноз, что облегчит распознавание заболеваний в их ранних и обратимых стадиях развития и вместе с тем позволит избежать ятрогенных заболеваний – этих невольных, но досадных ошибок врача.

Это очень подробно освещено в его книге, написанной в 1935 г. и неоднократно переизданной (в 1939, 1944, 1977 гг.), — «Внутренняя картина болезней и ятрогенные заболевания», посвященной анализу путей целостного клинического исследования больного и проблеме ятрогенных заболеваний. Автор, исходя из лучших традиций русской и советской медицины, подчеркивает значение клинического исследования больного и его личности, вводит понятие «внутренней картины болезни» (как больной представляет и переживает свою болезнь), указывает на необходимость изучения врачом этой картины и обязательного учета ее в диагностике и лечении больных. Академик Е.И. Чазов в предисловии к данной книге пишет: «Величайшее значение научно-технического прогресса для медицины несомненно. Однако было бы большой ошибкой думать, что все это дает врачу возможность передоверить диагностику лабораторным методам исследования, считать, что они могут заменить взгляд умного врача-клинициста, который видит больного в целом, учитывает его индивидуальные особенности, понимает, как больной переживает свою болезнь, как он относится к перспективе излечения. То значение, которое имеет личность больного для течения болезни, слово врача, которое может оказать серьезное влияние на судьбу больного, — все это продолжает играть первостепенную роль в правильной оценке болезни, в ее диагнозе и прогнозе, позволяет лечить не только болезнь и ее симптомы, а больного».

Профессор Лурия отмечал, что несмотря на все величайшие достижения медицинской техники нашей эпохи, задача врача состоит, прежде всего, в овладении методом рационального субъективного исследования больного, и что это играет часто доминирующую роль в синтетическом процессе мышления, результатом которого является правильный диагноз болезней. Понимание человека как специфической биосоциальной категории лучше всего объясняет нам, почему все успехи медицинской техники не устраняют и не могут устранить необходимость исследовать личность больного.

Р.А. Лурия обращает внимание на огромное значение слова медицинского работника: «Особенно резко меняются психика и общее самочувствие больных под влиянием недостаточно мотивированных сообщений лаборантов, рентгенологов, а часто и лечащих врачей, сделанных вскользь, между прочим, но резко травмирующих психику больных. Эти случаи и дают ятрогенные заболевания, когда серьезная nosos появляется при отсутствии сколько-нибудь значимой pathos».

Еще в довоенные годы профессор Лурия рекомендовал приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Он также отмечал большую роль патологоанатомической службы в работе над анализом врачебных ошибок для совершенствования лечебно-диагностического процесса.

Профессор А.В. Виноградов вместе с соавторами писал, что «изучение сущности и источников диагностических ошибок имеет не только практическое, но и теоретическое значение. При изучении случаев ошибочной диагностики иногда выявляются особенности течения и развития заболеваний в современных условиях, в частности, условиях применения новых лекарственных средств (антибиотиков, гормональных препаратов). Необходимо знать эти особенности и предвидеть возможность их развития, чтобы вовремя внести соответствующие изменения в лечение больного». В связи со сказанным выделение из общей картины болезни элементов «патологии терапии» или «болезней терапии» представляется весьма актуальным, а это возможно только при глубоком клиническом и патолого-анатомическом анализе наблюдавшихся явлений и изменений. Все изложенное свидетельствует о том, что вопрос об ошибочных диагнозах не может быть сведен лишь к простой регистрации совпадений и расхождений диагнозов. Следует полностью согласиться с И.В. Давыдовским, который считал, что изучение причин и сущности ошибок является важной общемедицинской, научно-исследовательской проблемой.

В такой области, как медицина, представляющая собой в теории и практике «уравнение со многими неизвестными», решение этого уравнения не может быть абсолютным, оно нередко бывает только приближенным. Это скорее высшая математика, чем арифметика, это — не фотография, а живопись, где мятежная мысль и глаз врача могут быть пленены привлекательной идеей и уйти в сторону от истины.

Сотни ученых — клиницистов, патологоанатомов, статистиков (Н.И. Пирогов, С.П. Боткин, И.В. Давыдовский, С.С. Вайль, А.А. Нечаев и др.), занимавшихся проблемой врачебных ошибок, придерживались такого же мнения. Работа врача очень сложна, часто она протекает в чрезвычайных обстоятельствах, требующих краткого времени для размышления и принятия рациональных решений. Врачу приходится у каждого больного сталкиваться не со стандартным, а с крайне индивидуализированным течением болезни, ибо «на больничной койке лежит не абстрактная болезнь, а конкретный больной, т. е. всегда какое-то индивидуальное преломление болезни» (И.В. Давыдовский).

Государственная политика в отношении врачебных ошибок

В течение многих лет эксперты признают, что медицинские ошибки существуют, и общество идет на компромисс. Но стремление к уменьшению их количества — реальная цель, требующая серьезных усилий со стороны как врачебного сообщества, так и правительственных институтов, отвечающих за здравоохранение страны [40]. Несмотря на серьезность и актуальность проблемы, усилия по снижению рисков причинения вреда здоровью пациентов лишь в некоторых странах более или менее адекватны масштабам угрозы их безопасности [41]. Политика органов управления здравоохранением ряда стран Европы, а также Сингапура, США направлена на открытое обсуждение, активное выявление их с поиском оптимальных путей для своевременного предотвращения.

В настоящее время качество медицинской помощи и безопасность пациентов становятся основополагающими принципами всех систем здравоохранения, а безопасность пациента является фундаментом философии качества. Для борьбы с медицинскими ошибками предлагаются различные стратегии по снижению риска, в т. ч. внедрение стандартов качества и безопасности и идентификация пациентов [42].
По мнению автора известной книги Milos Jenicek «Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control» о проблемах врачебных ошибок, безопасность пациента — это, прежде всего, защита от врачебных ошибок. Автор призывает к глубокому изучению причин врачебных ошибок, открытости и грамотной организации процесса оказания медицинской помощи в целях снижения ее негативных последствий для пациентов [43].

Специалисты осознают, что ошибки возникают не из-за «плохих» людей. Ошибки – это показатель недостатков системы, включающей почти все процессы и методы, которые мы используем для организации и выполнения практически всех действий в медицине. Многочисленные аналитические исследования доказывают, что внедрение стандартов обеспечения качества положительно влияет на сокращение числа медицинских ошибок, а переход к открытому выявлению и изучению причин диагностических ошибок способствует активному использованию предупреждающих и корректирующих действий. В этом плане широко используются международные и в некоторых странах собственные (JCI, ANAES, CDFYI и т. п.) стандарты аккредитации, вследствие активного применения которых в США, Австралии, Саудовской Аравии, Германии сформирована система безопасности медицинской деятельности, направленная в первую очередь на риск-менеджмент.

Опыт показывает, что внедренные системы качества реально работают и что ошибки и вредные последствия можно предотвратить, перестроив систему так, чтобы медицинским работникам было трудно делать ошибки. К примеру, в лабораторной медицине анализ процессов, регистрация/документирование всех процедур в соответствии со стандартами качества, в частности ISO 15189: 2007, являются ключевыми инструментами изменения и улучшения повседневной клинической практики и существенным образом влияют на безопасность пациентов [36].

Правовед А.А. Арбузников поднимает вопрос о защите пациентов от врачебных ошибок, о проблеме раскрытия ошибок и их обнародования: «Многими международными документами, такими как «Декларация о развитии прав пациентов в Европе» (ВОЗ, 1994), «Конвенция о защите прав человека при проведении биомедицинских исследований» (Совет Европы, 1999), «Европейская хартия прав пациентов» (Европейская гражданская инициатива, 2002), право на информацию рассматривается в качестве основополагающего принципа, определяющего целостность и легитимность взаимоотношений между врачом и пациентом» [41].

В зарубежном медицинском праве появилась тенденция принятия отдельных законодательных актов, направленных на раскрытие медицинских ошибок. В СШA сначала на уровне отдельных штатов, a потом и на национальном уровне введены в действие законы, согласно которым на администрацию медицинской организации налагается обязанность в течение семи дней письменно (Пенсильвания) или устно (Флорида, Невада) известить пациента о причинах возникновения неблагоприятного события. Закон «О безопасности пациентов» в Дании обязывает медицинских работников раскрывать ошибки и их последствия в случаях причинения вреда здоровью пациентов.

Прогрессивное значение этих юридических документов состоит не только в том, что они акцентируют внимание на признании ошибок и отдельно оговаривают обязанности медицинских работников по иx раскрытию, но и наделяют медиков, сообщающих об ошибках, своеобразным иммунитетом от некоторых негативных правовых последствий: врач или медсестра, сообщившие об ошибке через систему отчетности, освобождаются от дисциплинарной ответственности за ее совершение. Иммунитет не распространяется на случаи умышленного причинения вреда, халатности или небрежности. Кроме того, положения данных законов защищают выражение сочувствия и принесение извинений от использования их в суде в качестве доказательств вины медицинского работника. Благодаря этой законодательной защите врачи и медицинские сестры могут проявлять свою искренность, не опасаясь негативных правовых последствий. Срок действия этих законов относительно небольшой – в США они работают с 2002, в Европе – с 2003 г., поэтому пока рано подводить итоги и оценивать эффективность этих нововведений. Вместе с тем очевидно, что принятие специальных законов o признании ошибок демонстрирует определенный прогресс на пути к более открытым взаимоотношениям между врачом и пациентом, что непременно сказывается на снижении количества совершаемых ошибок [41].

По мнению И.Н. Григович, необходима официальная система регистрации врачебных ошибок. Такой банк данных позволил бы выявить частоту, специальности, причины совершаемых ошибок и на основании анализа проводить действия по предупреждению и борьбе с наиболее частыми причинами ошибочных врачебных действий [40].

Подводя итог, автор считает, что для предотвращения врачебных ошибок необходим системный подход, затрагивающий все уровни здравоохранения, включающий в себя дальнейшее предметное изучение, регистрацию и разработку мероприятий по предотвращению ошибок. На основе международного опыта необходима разработка нормативных документов на уровне страны по повышению качества и безопасности медицинской помощи (собственных стандартов аккредитации).

Нельзя не согласиться с академиком И.А. Кассирским, который с болью в сердце почти полвека назадписал в своей знаменитой книге «О врачевании»: «Ошибки – неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки – это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен от трусости обнародовать ее» [37].

Источники

1. Bart Windrum. It’s Time to Account for Medical Error in «Top Ten Causes of Death». Charts Commentary, 2013, April 24, 5.
2. Michelle Feil. Distractions and Their Impact on Patient Safety. Pa Patient Saf Advis, 2013 Mar, 10 (1): 1–10.
3. Шарабчиев Ю.Т. Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья. Международные обзоры: клиническая практика и здоровье, 2013, 6.
4. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington, D.C.: National Academies Press, 1999.
5. Mark Graban. Statistics on Healthcare Quality and Patient Safety Problems — Errors & Harm Updated November 2014 http://www.leanblog.org/2009/08/statistics-on-healthcarequality-and.
6. Annie Yang, Pharm D. Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10 (2): 41–9.
7. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/patient-safety/data-and-statistics.
8. Трунов И.Л. Врачебная ошибка, преступление, проступок. Человек: преступление и наказание, 2010, 1.
9. How Many Die From Medical Mistakes In U.S. Hospitals? // http://www.npr.org/blogs/health/2013/09/20/224507654/how-many-die-from-medical-mistakes-in-u-s-hospitals.
10. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. Summary US department of health and human service.
11. Dr. Mercola Data on Serious Hospital Errors Will Now Be Withheld from the Public//http://articles.mercola.com/sites/articles/2014/08/20/medical-errors-public-disclosure.aspx.
12. Stevens CD. Health Aff (Millwood). 2014;doi:10.1377/hlthaff.2014.0148.// Diabetes-related lower-extremity amputations 10 times more likely in lowincome areas http://www.healio.com/endocrinology/diabetes/news/online/%7Bea7fd761-b616-41bb-a2a1 3add94fcd1f9%7D/diabetes-related-lower-extremity-amputations-10-times-more-likely-in-low-income-areas.
13. Jastrow J. The study of human errors: New York, 1936.
14. Reason J. Human Error Cambridge University Press, 1990.
15. Cacciabue Guide to Applying Human Factors Methods Human Error and Accident Management in Safety-Critical Systems, Springer London Ltd, 2004.
16. Peters &peters Human errors, causes and control, taylor and francis group, 2006.
17. Farferghauh SY Hazards in hospital care Ensuring patient safety San Francisco, 1996.
18. Bogner Human error in Medicine, Lawrence, 1996.
19. Nohn To error is human, building a safer health system Wahington, 2000.
20. Vinsent Clinical Risk management, London, 2001.
21. Rossentale and Sutcliffe Medical error: What we do know? San Francisco, 2001.
22. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention, and Control Talor &Francis group, 2011.
23. По данным Leon & Brothers http://www.medmalnj.com/Legal-Articles/43-million-medical-errors-occurring-worldwide-studysuggests.shtml33.
24. Athanassios Vozikis and Marina Riga Patterns of Medical Errors: A Challenge for Quality Assurancein the Greek Health System/Quality Assurance and Management/ InTech Europe.
25. http://medportal.ru/mednovosti/news/2015/06/02/902errors/
26. Mohammadnejad E, Hojjati H, Sharifnia SH, Ehsani SR. Amount and type of medication errors in nursing students in four Tehran. J Med Ethic Hist. 2009, 3(Suppl 1): 60–9.
27. Mihailidis A, Krones L, Boger J. Assistive computing devices: A pilot study to explore nurses preference and needs. Comput Inform Nurs, 2006, 24: 328–36 [PubMed].
28. Mrayyon MT, Shishani K, Al-faouri L. Rate, causes and reporting of medication errors in Jordan: Nurses’ perspectives. J Nurs Manag, 2007, 15: 659–70 [PubMed].
29. Lehman CU, Conner KG, Cox JM. Preventing provider errors: Online total pareteral nutrition calculater. Pediatrics, 2004,113: 748–53 [PubMed].
30. Armitage G, Knapman H. Adverse events in drug administration: A literature review. J Nurs Manag, 2003, 11: 130–40 [PubMed].
31. McCarthy AM, Kelly MW, Reed D. Medication administration practices of school nurses. J Sch Healt, 2000, 70: 371–6 [PubMed].
32. Hashemi F. Response ethics to nursing errors. J Med Ethic Hist, 2007, 4: 31–46.
33. John PA. Ioannidis Why Most Published Research Findings Are False. PLoS Med, 2005 Aug, 2(8): e124.
34. Mohammad Ali Cheragi Types and causes of medication errors from nurse’s viewpoint. Iran J Nurs Midwifery Res, 2013 May-Jun, 18(3): 228-231.
35. Jennifer Lucado, MPH, Kathryn Paez, PhD, MBA., R.N, and Anne Elixhauser, PhD. Medication-Related Adverse Outcomes in U.S. Hospitals and Emergency Departments, 2008. STATISTICAL
BRIEF #109, 2011.
36. Mario Plebani. Выявление и предотвращение ошибок в лабораторной медицине (опубликовано в сети Интернет 01.12.2009).
37. Кассирский И.А. О врачевании. М., 1970.
38. Пирогов Н.И. Избранные педагогические сочинения. М.: Педагогика, 1985.
39. Давыдовский И.В. Врачебные ошибки. М.: Советская медицина, 1941.
40. Григович И.Н. Врачебные ошибки неизбежны? Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии, 2013, 3: 6–11.
41. Арбузников А.А. Обнародование врачебной ошибки как один из механизмов защиты прав граждан. Приоритетные научные направления: от теории к практике, 2013, 5: 129–137.
42. Annie Yang, PharmD,Wrong-Patient Medication Errors: An Analysis of Event Reports in Pennsylvania and Strategies for Prevention. Pa Patient Saf Advis, 2013 Jun, 10(2): 41–9.
43. Milos Jenicek Medical Error and Harm: Understanding, Prevention and Control Talor &Francis group, 2011.

Источник: «Вестник Росздравнадзора», № 2 – 2016.
 

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и профессиональные преступления. Рассмотрение профессиональных преступлений выходит за рамки данной публикации. Темой настоящей статьи являются в основном врачебные ошибки, и лишь отчасти будет затронуто понятие о несчастных случаях.

Несчастные случаи

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые нельзя предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.

К несчастным случаям относят неожиданные смертельные исходы вследствие, например:

• индивидуальной непереносимости вводимого препарата;
• активизирования дремлющей инфекции;
• послеоперационных осложнений (воздушная эмболия, перитонит и кровотечение);
• асфиксии или остановки сердца во время наркоза;
• использования некачественного официнального продукта для медицинской технологии (официнальный лекарственный препарат [officinal formula] — лекарственный препарат, изготовленный в аптечной организации малыми партиями по стандартной прописи (например, согласно предписания Национальной Фармакопеи);
• проведения диагностических процедур: ангиографии, пиелографии, гастрофиброскопии, спинномозговой пункции, катетеризации сердца и др., сюда же относят
• рефлекторную остановку сердца во время эзофагоскопии.

Для доказательства несчастного случая необходимо исключить профессиональную неграмотность и небрежность врача, а также врачебную ошибку.

Особенно часто с несчастными случаями сталкиваются хирурги, когда в процессе оперативного вмешательства у больного выявляется какая-либо неожиданная патология. Иногда это происходит и в ходе самых обычных, рутинных операций.

Главный судебно-медицинский эксперт Москвы профессор В.  В. Жаров приводит пример несчастного случая при тонзилэктомии у 17-летней девушки. Были соблюдены все пункты инструкции, определена группа и время свертывания крови, подготовлены кровь и кровезаменители. При удалении второй миндалины неожиданно фонтаном ударила кровь, кровотечение остановить не удалось, больная погибла. Оказалось, что у нее была редчайшая патология — дуга сонной артерии проходила сквозь миндалину. «Совершенно секретно», 1999, № 7).

Понятие врачебной ошибки

Многообразие врачебных ошибок, их причин и условий возникновения привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия врачебной ошибки, что естественно затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников. Сложность усугубляется тем, что в законодательстве отсутствует термин «врачебная ошибка», поэтому юристы его обычно не применяют. Этот термин получил распространение преимущественно в медицинской литературе, хотя и здесь нет по поводу него единой точки зрения.

В нашей стране многие придерживаются мнения известного патолога И. В. Давыдовского: главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности и профессиональной неграмотности.

Следовательно, врачебные ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину врача. Это либо несовершенство метода исследования или лечения, либо чрезмерное волнение и растерянность врача, либо отсутствие соответствующих условий для оказания помощи (мало времени для обследования при несвоевременной госпитализации, нет необходимой аппаратуры и др.). Таким образом, отличительной чертой врачебной ошибки являются добросовестные действия врача, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия и являются ошибочными.

На основе понятия, введенного И. В. Давыдовским, дано определение данного термина в Большой Медицинской Энциклопедии (т. 4, стр. 422): «Под врачебной ошибкой понимаются ошибки врача при исполнении им своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступка».

История вопроса

О возможном нанесении врачом вольного или невольного вреда больному говорилось с древнейших времен. Отношение к врачебным ошибкам исторически менялось от сокрытия до полной огласки.

Многие выдающиеся врачи придавали большое значение откровенному признанию своих ошибок. Гиппократ определил так нравственное поведение врача в подобных ситуациях:

Хороший врач тот, кто редко ошибается, но еще лучший — кто не скрывает своих ошибок. …Если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знаний.

Он считал, что при незначительной ошибке врач должен признать свой промах перед больным. Если же ошибка серьезная, угрожающая жизни, врач не должен признавать ее в присутствии больного, так как это может нарушить его покой. Но должен отметить ошибку в своих записях в назидание врачам следующих поколений.

                                               Гиппократ (V век до н. э.)                             Авл Корнелий Цельс (53 г. до н. э. — 7 г.)                     

Вслед за Гиппократом виднейший ученый I в. н. э. Цельс писал:

Только мелкий ум старается избежать неприятностей, глубокому же уму подобает признаваться в содеянных ошибках.

Врачи средних веков чаще скрывали свои ошибки. Это было связано с укреплением корпоративных отношений и схоластическим подходом к методам познания и лечения болезней. Но во все времена оставались врачи, которые подобно французскому хирургу XVIII столетия Ж. Л. Пти могли сказать: 

Ошибки — это только ошибки, когда ты имеешь мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня побуждает тебя скрывать их.

В России пристальное внимание к ошибкам врача, их публичному признанию и анализу связано с именем Н. И. Пирогова.

Н. И. Пирогов считал, что каждый добросовестный человек должен уметь признать и обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них людей менее сведущих. В «Анналах хирургического отделения клиники императорского Дерпского университета» (1837, 1839), почти полностью посвященных разбору хирургических ошибок, Н. И. Пирогов писал:

                                         Николай Иванович Пирогов (1810–1881)                 Теодор Бильрот (1829–1894)

Современник Н. И. Пирогова, австрийский хирург Т. Бильрот был первопроходцем в разных областях хирургии, и многие операции он либо впервые рассмотрел в своих работах, либо впервые выполнил сам: обширные резекции языка при раке, удаление щитовидной железы и женских половых органов, операции на печени, крупных суставах, артериальных сосудах при аневризмах. Он по праву считается королем абдоминальной хирургии. Ему первому удалась резекция желудка по поводу рака, и классические способы резекции желудка носят сегодня имя Бильрота. И этот всеми уважаемый хирург отмечал:

Только слабые духом, хвастливые болтуны боятся открыто высказываться о совершенных ошибках. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не испытывает страха перед сознанием своей ошибки.

Случалось, что врачи считали себя полностью ответственными за смерть больного в результате врачебной ошибки. Известный московский хирург-уролог Ф. И. Синицын даже устраивал специальные «покаянные» субботы, где разбирал ошибки, случившиеся в его клинике.

В 1920–30-е гг. многие хирургические журналы как отечественные, так и зарубежные ввели разделы, освещающие ошибки в хирургии («Новый хирургический журнал», «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» и др.).

В 1936 г. под редакцией Э. Р. Гессе, С. С. Гирголава и В. А. Шаака вышел первый том 4-томного руководства для врачей «Ошибки, опасности и непредвиденные осложнения при лечении хирургических заболеваний». В нем приняли участие около 50 виднейших хирургов СССР.

Врачебные ошибки: актуальность проблемы

Врачебные ошибки неизбежны. Согласно статистике чаще всего врачебные ошибки совершают хирурги, акушеры-гинекологи, стоматологи и косметологи.

И. А. Кассирский, известный терапевт и гематолог, академик АМН СССР, заслуженный деятель науки, писал об этом так:

Ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, — это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было.

…Надо признать, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции.

Проблема врачебных ошибок глобальна. По данным Чарльза Скетчарда, вице-президента отдела здравоохранения по странам Европы, Ближнего Востока и Африки информационной корпорации Oracle, крупнейшего после Microsoft разработчика программного обеспечения, более 100 тысяч американцев ежегодно погибают вследствие медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить.

При этом в США размеры компенсаций, выплачиваемых по искам к медикам, подчас достигают сотен тысяч, а то и миллионов долларов. Их выплату, как правило, берут на себя страховые компании. Обычно американский врач тратит на страховые взносы до 10% своего годового заработка, а врачебная ошибка по решению суда «стоит» в среднем около 140 тысяч долларов.

В Нидерландах, по неофициальным данным, неправильные действия медиков приводят к смерти от 1,5 до 6 тысяч пациентов в год.

В Великобритании медицинские ошибки — третья по частоте причина смерти после онкологии и сердечно-сосудистых заболеваний.

Во Франции расходы на устранение последствий неправильного применения медикаментов составляют более 5 млрд евро в год.

В России официальной общероссийской статистики врачебных ошибок не существует. При этом в российском медицинском сообществе распространена точка зрения, что каждый третий диагноз в нашей стране ставится неверно.

Управляющий Центра медицинского права А. В. Панов считает:

По данным Минздрава России смерть от врачебных ошибок в России наступает в 45–50 тыс. случаях ежегодно. Учитывая свойство властей, и не только российских, приукрашать статистику, можно смело вводить поправочный коэффициент. Речь идет как минимум о 100 000 человеческих жизнях в год.

Причины врачебных ошибок

Из существующих многочисленных классификаций врачебных ошибок наиболее удобной в практической работе нам кажется принадлежащая хирургам Н. И. Краковскому и Ю. Я. Грицману, позволяющая разграничивать ошибки по этапам хирургической работы: 1) диагностические; 2) тактические; 3) технические; 4) организационные; 5) ошибки в ведении документации; 6) ошибки в поведении медицинского персонала, (т. е. деонтологические).

Диагностические ошибки зависят: от невнимания к жалобам больного, не полностью собранного анамнеза (по некоторым данным, ошибки в сборе анамнеза занимают главное место в постановке ошибочного диагноза — до 25%); невнимательного или неполного осмотра пациента; недооценки или переоценки данных лабораторного и инструментального обследования; неиспользования консультаций различных специалистов; недооценки сопутствующих заболеваний и осложнений. Пациент, страдающий только одним заболеванем, встречается редко, особенно в настоящее время на фоне постарения населения и хронизации многих заболеваний.

Ошибки в диагностике могут быть связаны с атипичным течением заболевания. По данным профессора А. Н. Орлова (1997) у 12% больных с гнойным перитонитом наблюдались нормальные показатели «белой крови» и других тестов хирургической инфекции.

Процесс расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, то есть прижизненного и посмертного, по результатам вскрытия, всегда стабилен и колеблется во всем мире в интервале от 10 до 20%. И это в самых современных клиниках, оснащенных новейшим оборудованием и приборами. Т.е. каждый десятый, или даже пятый умерший лечился не от того заболевания. Раз у него было основное заболевание не распознано, то и лечили его не от того.

Л. В. Кактурский, член-корреспондент РАМН, д. м. н., профессор, директор НИИ морфологии человека РАМН, с 1996 г. зав. патологоанатомическим отделением Центральной клинической больницы Московской Патриархии

Вскрытие трупов больных четырех крупных больниц Москвы показало, что в 21,6% случаев диагноз, установленный при жизни, был неправильным, причем в каждом из пяти случаев не было установлено воспаление легких. А ошибки при диагностике злокачественных новообразований составляли 30–40%.

…Никакие знания и опыт не в состоянии гарантировать безошибочность действий врача, так как уникальность и многочисленные сочетания тех или иных признаков различных болезней столь разнообразны, что предусмотреть это трудно при самом добросовестном отношении».

В.И. Акопов, д. м. н., профессор, зав. организационно-методическим отделом Бюро судебно-медицинской экспертизы Ростовской области

Неполнота обследования не всегда зависит от врача, т. к. в ряде медицинских учреждений отсутствует или неисправна необходимая аппаратура, инструментарий. Однако даже в лечебных учреждениях, оснащенных новейшим медицинским оборудованием, может возникнуть как будто парадоксальная ситуация: избыточность «медицинского вооружения» не улучшает результаты обследования и лечения, а иногда приносит прямой или косвенный вред. Иногда диагноз совершенно ясен без сложных исследований, они оттягивают начало лечения и мучительны для больных. Именно поэтому классические методы обследования по-прежнему имеют очень важное значение.

Больной 23-х лет при обследовании был поставлен диагноз гемосидерома среднего уха и назначены различные методы лучевого и лабораторного исследования. Она готовилась к радикальной операции на ухе. Однако больной ранее не было проведено банальной отомикроскопии. Во время данного исследования была обнаружена покрытая серными массами голубая бусинка, в 5-летнем возрасте застрявшая в наружном слуховом проходе на барабанной перепонке. Она-то и создала эффект «голубого уха». Бусинка была удалена, и операцию отменили.

При подозрении на злокачественную опухоль порой не совпадают результаты клинического обследования и заключения гистолога. Недооценка заключения гистолога о наличии опухоли может привести к промедлению с лечением и прогрессированию болезни, переоценка же опасна непоказанным оперативным вмешательством или облучением. Тот и другой случаи требуют дополнительного исследования и высококвалифицированной консультации.

Беременной больной был поставлен диагноз рака груди, подтвержденный гистологическим исследованием. Было предложено прерывание беременности, ампутация груди, химио- и лучевая терапия. Пациентка отказалась от ампутации груди и аборта. Исповедовалась, причащалась, молилась. Мультидисциплинарная бригада из 2 священников, онколога, гинеколога и участкового врача наблюдала пациентку до самых родов. Опухоль не прогрессировала. Беременность протекала благополучно. После родов сделана повторная биопсия опухоли. Атипичных клеток нет, признаки хронического гнойного мастита. Выполнена секторальная резекция груди в области гнойного очага. Женщине сохранена грудь, ребенку — жизнь. Удалось избежать трагедии, которая могла бы стать результатом скоропалительного решения онколога.

Многие диагностические ошибки возникают при обобщении результатов обследования больных. Неправильная оценка полученных клинических данных может быть вызвана неспособностью врача к концептуальному мышлению. Переоценка и неверная интерпретация ведущего симптома может привести к трагическим последствиям. Так, острые боли в животе при недиагносцированной абдоминальной форме инфаркта миокарда заставили хирурга пойти на оперативное вмешательство, во время которого больной погиб.

Причиной диагностических ошибок может быть также слишком узкая специализация врача, рассматривающего больного только с позиций своей специальности.

И. А. Кассирский описал случай, когда у мальчика, страдающего хроническим отитом, появились подъем температуры до 40°, головные боли, небольшие выделения из уха. Приглашенный врач-отоларинголог поставил диагноз «острый отит» и высказал подозрение на мастоидит и менингит. Повторные анализы крови показали лимфоцитоз и лейкопению. При детальном осмотре терапевтом у ребенка была обнаружена увеличенная болезненная селезенка, и при тщательном сборе анамнеза установлено, что летом, когда он жил на даче, там была вспышка малярии. При исследовании крови диагноз малярии был подтвержден, и соответствующее лечение привело к выздоровлению ребенка.

Тактические ошибки (ошибочное лечение). Следующая группа причин — ошибки в лечении больных. Они связаны в первую очередь с неправильной диагностикой, когда больному назначается лечение, не соответствующее его заболеванию.

К ошибкам в лечении относятся:

• неполноценное обследование больного как результат отсутствия необходимых специалистов, лекарственных препаратов, специальной лечебной аппаратуры;
• ошибочная диагностика вследствие неверного выбора методов исследования для установления диагноза;
• неправильная оценка результатов исследования, вследствие чего больному устанавливается диагноз и назначается лечение, не соответствующие его заболеванию;
• ошибки в установлении показаний и противопоказаний к тому или иному методу лечения;
• непонимание динамики болезненного процесса, что обусловливает длительное однотипное лечение без учета его эффективности;
• невнимание к индивидуальным особенностям больного, в частности, к переносимости им различных лекарственных препаратов;
• игнорирование совместимости лекарств, их побочных действий;
• полипрагмазия (назначение одновременно большого числа лекарственных препаратов);
• неправильное выполнение лечебных манипуляций;
• неоправданно выжидательная тактика хирурга, особенно при ургентной патологии, когда слишком позднее хирургическое вмешательство уже не спасает больного;
• пренебрежение исследованием общего состояния организма — отдельные хирурги при наличии показаний к оперативному вмешательству вообще не учитывают общего
• состояния пациента, и терапевта на консультацию зачастую приглашают уже после операции, когда больной, например, с сахарным диабетом, сердечной или легочной
• недостаточностью находится в тяжелейшем состоянии, несмотря на технически безупречно выполненную операцию и правильные действия анестезиологов и реаниматологов;
• избыточные, слишком решительные действия, особенно свойственные хирургам, за что они и получили название «хирургической агрессии», когда врач производит
• серьезное оперативное вмешательство при недостаточной его обоснованности и в отсутствие необходимых условий.

Больной была предложена сложная дорогостоящая ушная операция, вместо которой в амбулаторных условиях достаточно было проведение мирингопластики биопленкой, и положительный результат был бы достигнут в течение 10 дней.

По сообщению профессора А. В. Гуляева на заре развития сердечной хирургии в журнал «Грудная хирургия» поступали статьи об операциях на сердце, выполненных врачами районных больниц, без элементарных условий для хирургического вмешательства.

В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способов лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит больного, а не болезнь. Врач должен всегда помнить, что он лишь исполнитель воли Божией относительно пациента. Архиепископ Лука обычно перед операцией спрашивал больного, верует ли тот в Бога, так как не профессор возвратит ему здоровье и саму жизнь, а Бог его руками. Перед операцией он ставил йодом крест на теле больного. В операционной у владыки Луки стояла на тумбочке икона, а возле нее зажженная лампада.

В земской больнице операцию проводит хирург В.Ф. Войно-Ясенецкий (слева)

Организационные ошибки. На всех этапах обращения больного за медицинской помощью возможны организационные ошибки, к которым относятся некачественное проведение профилактических осмотров отдельных групп населения или отсутствие их; поздняя госпитализация; помещение больных в непрофильные лечебные учреждения; необоснованные переводы тяжелых больных с неясным диагнозом из одного стационара в другой; непроведение необходимых консультаций и консилиумов; дефекты в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями.

При анализе летальных исходов, когда изучалась не только клиническая история болезни, но и амбулаторная карта, выяснялось, что некоторым больным с хроническими заболеваниями, находящимся под наблюдением врача поликлиники, ни разу за многие годы не проводились анализы крови и мочи. 

Ошибки ведения документации. Ошибки в диагностике и лечении могут быть связаны с небрежно и неполно оформленной медицинской документацией, затрудняющей связь между различными медучреждениями и врачами разных специальностей. Иногда неразборчивый почерк врача ведет к трагическим последствиям.

Малопонятный почерк врача привел 42-летнего пациента к смерти в результате того, что в аптеке неправильно поняли выписанный рецепт и выдали не то лекарство, которое вызвало инфаркт миокарда. («Медицинская газета» № 57 от 28.07.2000).

Ошибки заполнения медицинских карт и историй болезни:

• небрежно и неполно оформленная медицинская документация, ошибки в ней;
• отсутствие результатов обследований,
• отсутствие записей консультаций специалистов: не зафиксированы даты, часы и содержание консультаций;
• отсутствие записей о назначениях или их изменении, о лечебных процедурах и дозировках введенных или данных внутрь лекарственных средств;
• расхождения в записях в истории болезни и листе назначений для медсестры;
• отсутствие подписей пациентов под информированным согласием на обследование, лечение, операцию;
• запись диагноза в сокращенном виде: «язва голени», вместо «варикозная язва средней трети левой голени»;
• отсутствие сведений от лиц, доставивших больного в лечебное учреждение в тяжелом состоянии и др.

В настоящее время изучение всей медицинской документации больного затруднительно, так как он может обращаться в различные частные медицинские учреждения. В этой ситуации повышается ответственность врача за тщательный сбор анамнеза, установление доверительных отношений с пациентом.

Деонтологические ошибки, связанные с неисполнением врачами принципов деонтологии, могут возникнуть между врачом и пациентом в любой момент: при обследовании, лечении, и особенно при информировании больного о его состоянии. По сути дела и все вышеизложенные причины ошибок, так или иначе, связаны с нарушением принципов медицинской этики. По мнению А. Г. Чучалина, «больше половины врачебных ошибок в России совершаются по этическим причинам». Внимание или невнимание к жалобам больного — чисто этическая категория, но от него зависит полнота анамнеза, необходимого для диагностики. Формальное отношение к больному часто ведет к ошибкам, ухудшению его состояния. Все диагностические и лечебные вмешательства должны быть обоснованы не только клинически, но и деонтологически. Неумение вести беседу с больным может привести к ятрогениям психогенного или информационного характера, что будет изложено далее.

В деонтологии особенно важен характер хирурга. Самоуверенный врач не желает прислушиваться к советам своих коллег. Неуверенный в себе врач, наоборот, некритически воспринимает мнение окружающих, особенно авторитетных для него лиц, быстро меняет мнение о состоянии больного. Молодые хирурги чрезмерно доверяют мнению консультанта. Несомненно, его мнение надо учитывать, но консультант видит больного один раз, в то время как лечащий врач, наблюдая больного постоянно, может подойти к нему более индивидуально. Преклонение перед научно-техническими достижениями ведет к небрежному осмотру больного. От чрезмерного увлечения техникой в медицине предостерегали многие врачи. Так, И. А. Кассирский отмечал: «Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни».

Консервативность мышления, часто связанная с возрастом, иногда препятствует пополнению знаний и мешает врачу применять новые методы диагностики и лечения. При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки, в первую очередь, учитываются больными или их родственниками, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача к уголовной ответственности. Напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии, родственники умершего становились защитниками врача, поскольку они видели, что врач сделал все, что было в его силах, и сам тяжело переживал происшедшее.

Субъективный фактор

Анализируя причины врачебных ошибок, многие авторы, и прежде всего И. В. Давыдовский, применяют более простую классификацию, чем приведенная выше, и подразделяют их просто на объективные и субъективные.

При этом к объективным причинам относят позднюю госпитализацию больного; тяжесть состояния, не позволяющую провести необходимое обследование; редкие атипичные формы болезни; характерологические, возрастные, интеллектуальные особенности больного, которые, в частности, затрудняют сбор анамнеза; отсутствие возможности провести необходимые исследования и консультации. К субъективным — недостаточную квалификацию врача; незнание или нежелание выполнять принципы деонтологии, что ведет к формальному отношению к больному, его обследованию и лечению; переоценку или недооценка специальных исследований и др.

Роль субъективного фактора очень значительна. По данным Н. Э. Эльштейна на его долю приходится до 60–70% всех причин диагностических ошибок.

Значительная часть ошибок связана с обыкновенной усталостью медицинских работников, обусловленной неудовлетворительной зарплатой, перегруженностью, неукомплектованностью штатов, бумажной волокитой. Поэтому в ряде европейских стран предлагается жесткое ограничение врачебной нагрузки.

Казалось бы, чем моложе врач, тем чаще он ошибается, однако практика показывает, что как раз опытные врачи ошибаются очень часто. И. В. Давыдовский объяснял это так:

В одной из ведущих хирургических клиник Военно-медицинской академии, которой руководил Ю. Ю. Джанелидзе, проанализировали врачебные ошибки и выяснили, что почти половина из них совершена известными профессорами. О том же свидетельствуют и признания знаменитейших хирургов.

Н. М. Амосов, советский хирург-кардиолог, ученый-медик, литератор, автор новаторских методик в кардиологии и торакальной хирургии, академик АН УССР (1969), Герой Социалистического Труда вспоминал: «В тридцатые годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня ординаторы оперируют митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача.

…Идет прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи: «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире». 

Деструктивное отношение врача к своим ошибкам

Как же ведут себя врачи, оказавшись лицом к лицу с собственными ошибками? Модели поведения могут быть как конструктивными (правильными) так и деструктивными (неправильными) — греховными.

Деструктивное поведение включает в себя: отрицание либо оправдание ошибки; перекладывание ошибки на другое лицо и отсутствие покаяния. Такое поведение греховно.

«Есть хирурги, — писал Н. Н. Петров, — которым кажется, что они все знают; их ничем не удивишь; им все доступно и никогда они не ошибаются. Такая позиция свидетельствует о невысоком идейном уровне подобных лиц; она мешает их прогрессу и закрепляет за ними их ошибки ко вреду как их самих, так и для их пациентов и их учеников, получающих таким образом дурной пример».

Такие врачи с упорством, достойным лучшего применения, всячески стремятся доказать свою правоту, хотя ошибка их очевидна.

Оправдание и перекладывание ответственности за свои ошибки на других достаточно распространены среди хирургов. Они объясняют свершенную ошибку плохой организацией, отсутствием инструментария, обвиняют ассистента, операционную сестру и даже больного за то, что он не полностью сообщил свои жалобы, плохо выполнял рекомендации и др. Иногда это сопровождается неуместным остроумием: «После моих блестящих операций больные не имеют права плохо себя чувствовать».

Примером попытки врача переложить свою вину на других было поведение дежурного врача, который не сделал девочке срочно показанную операцию по поводу острого аппендицита. Пришедшие утром врачи отделения немедленно взяли больную в операционную, но у нее уже развился перитонит, и девочка погибла. Виновный в запоздалой операции дежурный врач при разборе дела упорно старался доказать, что смерть наступила по вине заведующего отделением, который якобы плохо произвел
аппендэктомию.

Некоторые врачи, упорно защищаясь, выдвигают неоспоримый, с их точки зрения, довод: «А вы никогда не ошибались?». Таким врачам следует помнить: чужие ошибки не оправдывают их собственные.

Такое поведение — это грех самоуверенности и гордости, когда наше рациональное знание и уверенность: «я все смогу сделать», — заслоняет Христа и память о том, что врачебный дар — это дар Божий, а жизнь и здоровье пациента всецело находятся в руках Божиих.

Другой вариант деструктивного подхода — впадение в глубокую депрессию.

«За 35 лет моей хирургической деятельности накопилось пять — шесть, а то и целый десяток таких трагических ошибок, — писал С. С. Юдин, — которые я не могу забыть десятилетиями и которые так глубоко потрясли мое сознание, чувства совесть, что, воспоминания о них я снова переживаю, как вчера, так и сегодня».

Иногда нравственный конфликт в душе врача, совершившего тяжелую ошибку с роковыми для больного последствиями, делается тяжелой личной трагедией и даже в ряде случаев завершается самоубийством. Трагический пример — самоубийство талантливого профессора-хирурга Петербургской военно-медицинской академии С. П. Коломнина, потрясшее общественность в 1886 году, после смерти больной от передозировки кокаина при проведении операции по поводу язвы прямой кишки.

Промысл Божий и врачебные грехи

Честно и смело говорил о своих ошибках основоположник отечественной нейрохирургии Н. Н. Бурденко:

Я часто и сам во время своей деятельности совершал ошибки и в диагнозе, и в технике операций… однако, в отчаяние и уныние впадать не следует. Не уныние, а еще большую жажду испытаний и самосовершенствования должны вызывать наши неудачи и несовершенное
знание

С. С. Гирголав считал:

Если врач искренне переживает свою ошибку, старается анализировать ее причину, при возможности исправить или свести к минимуму последствия ошибки, то он заслуживает сочувствия и не обвиняется коллегами. Кроме того, это снимает напряженные отношения в
коллективе.

Но, имея дерзновение, врачи должны учиться сотрудничать с Богом. Творческий врач-новатор должен молиться и испрашивать благословения Божия через священнослужителя церкви или непосредственно у Бога, а затем, с рассуждением взвесив все за и против, приступать к разработанному лечению.

Врач должен научиться преодолевать трагические ошибки своей деятельности глубоким покаянием перед Богом и молитвой о пострадавшем больном. Врачу следует помнить, что он не Бог и поэтому не в состоянии распоряжаться жизнью и смертью пациентов, даже сделав все от него зависящее.

Правильный (конструктивный) подход должен содержать:

• признание ошибки, покаяние перед Богом и исповедь;
• исправление возможного;
• извинение перед пациентом;
• анализ ошибки и стремление не повторять ее в будущем.

Грех немощи. Мы часто забываем, что врачебные ошибки должны быть предметом покаяния.

Порой от усталости, или плохого настроения, или рассеянности, или невнимательности, или болезненности телесного естества нашего мы не замечаем симптомов болезни и ставим диагноз неправильно или поздно.

Грех немощи часто связан с перегруженностью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей, самоуверенностью, т. е. с различными проявлениями гордости. Мы не хотим себе сознаться, что эта ошибка в диагностике или проводимом вмешательстве связана с тем, что мы сегодня были не в форме или по каким-то причинам задуманное не получилось. А всего-то и надо сказать: «Да, я сегодня плохо оперировал, я сделал пациенту больно, я неудачно обследовал больного, прости меня, Господи».

Грех самонадеянности. Врач, целиком уповающий на собственные силы, наносит урон своей душе и подвергает дополнительному риску жизнь и здоровье пациентов.

Грех самонадеянности — это отсутствие сотрудничества с Богом. Грех за перегруженность и неудовлетворительный хронометраж лежит на руководителях здравоохранения; при перегруженности врач должен учиться уповать на помощь Божию и содействие Божие там, где он сам не успевает или физически истощен.

Грех некомпетентности мы видим в себе, когда из-за недостаточной подготовки приносим больным страдания, которых не было бы, если бы уровень профессионального мастерства был выше.

Преодоление его — в постоянной работе над собой, над своим профессиональным уровнем, своей ленью и нерадением к специальности. Врач обязан учиться всю свою жизнь. Все быстро меняется: препараты, оборудование, ситуации. Врач — это не станок, не механизм. Это человек, практически проживающий свою жизнь вместе с больными, учитывающий, анализирующий все факторы происходящего вокруг него и адаптирующий их к ситуации.

В последнее время мы чаще отмечаем незнание, неумение даже не у молодых, а у вполне зрелых врачей. Последние были не лучшим образом научены, а, самое главное, полностью пренебрегли самообучением и самовоспитанием.

С. Я. Долецкий — детский хирург, писатель, академик АМН СССР, придавал большое значение личности врача:

Ограниченный интеллект, плохие руки, несамокритичность, небрежность, самоуверенность, сверхэмоциональность, торопливость и многое другое могут быть в равной мере связаны с недостатком воспитания, происхождением и с неблагоприятными обстоятельствами. Дефекты интеллигентности и культуры впрямую не могут быть связаны с ятрогенией, но бесспорно, имеют непосредственное начение.

Грехи сребролюбия и человекоугодия мы видим, когда на первом месте стоит желание использовать больного человека для личной финансовой или человеческой выгоды, а не послужить болящему Христу. Они преодолеваются милосердием, бескорыстием и личной благотворительностью врача: материальной или профессиональной.

Грех неблагодарности: всегда ли мы благодарим Господа за то, что Он дал возможность послужить Ему, помогает нам в лечении больных?

«Все могу во укрепляющем меня Иисусе Христе», — вот правильное внутреннее устроение врача.

Профилактика врачебных ошибок

И. А. Кассирский предупреждал, что клинико-анатомические конференции не должны превращаться в судилище патанатома над клиницистами. Вместе с тем и клиницисты должны самокритично освещать клинику прижизненных данных больного.

«На этих конференциях должны неизменно царить рабочая атмосфера и постоянно доминировать дух взаимопонимания и взаимопомощи, научной добросовестности и бескомпромиссности в отношении установления истины».

Разбирая ошибку, совершенную хирургом ради получения объективной картины, целесообразно рассмотреть всю деятельность отделения в целом, т. к. ошибка хирурга во многом может зависеть от организации работы отделения и характера взаимоотношений сотрудников. Без этого условия пострадать может хирург, много лет честно работающий, спасший сотни больных.

Надежной профилактикой многих врачебных ошибок можно считать:

• стремление к компетентности;
• систематическое неформальное повышение своих знаний;
• неуклонное добросовестное исполнение профессиональных обязанностей;
• соблюдение принципов «не вреди» и «риск только в интересах больного»;
• приучение себя не стесняться прибегать к помощи опытных коллег и консультантов;
• неизменно критическое отношение ко всем своим действиям.

Полезна практика тех отделений, где проводятся систематические гласные обзоры совершенных ошибок в присутствии всех сотрудников, способствующие предупреждению новых ошибок. Большое значение имеют клинико-анатомические конференции и лечебно-контрольные комиссии.

Но все это не заменит хранения совести врача в отношении Бога, когда лишь на Него уповает он в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную. Что же такое хранение совести в отношении к Богу? Совестливый пред Богом врач:

• не приписывает себе дары Божии;
• постоянно памятует о Боге и ходит в присутствии Божием;
• осознает себя носимым и хранимым силою Божией;
• и себя, и все свое врачебное искусство посвящает на служение Богу и во славу имени Его;
• на Него уповает в своем врачевании и жизни и Ему предает участь свою и своих больных — и временную, и вечную.

Юридические последствия врачебных ошибок

Термин «врачебная ошибка» употребляется лишь в медицинской литературе и практике. В Российском Уголовном кодексе этот термин отсутствует и доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно.

Чаще всего уголовные дела против медиков возбуждаются по ст. 109 ч. 2. «причинение смерти по неосторожности», ст. 118 ч. 2. «причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» и ст. 293 — «халатность».

Медицинское сообщество сегодня не защищено. И в нашем уставе есть целый раздел, посвященный защите врача. Это создание третейских судов, досудебное разбирательство, страхование профессиональной ответственности и т. д. Сегодня растет вал претензий к медицинским работникам. И нам надо постараться этот вал остановить. Там, где доктор виноват, он виноват. А если не виноват, мы должны его защитить.

Л. М. Рошаль, директор московского НИИ
неотложной детской хирургии и травматологии

Еще одной проблемой являются судебно-медицинские экспертизы, основные источники доказательств в подобных делах. Нередко их выводы оказываются необъективными или эксперты отказываются устанавливать причинно-следственную связь между действиями медиков и смертью пациента.

В апреле 2013 г. Минздрав опубликовал проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Документ вызвал споры в медицинской среде: многие сочли, что понятие «врачебная ошибка» в законопроекте определено некорректно. Им названо «любое, повлекшее независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента». Более уместным представляется рассматривать отдельно дефекты медицинской помощи и действия врача, повлекшие негативные последствия для здоровья пациентов, без наличия вины в действиях доктора.

Невыполнимым, по мнению многих, выглядит и намерение создавать комиссии из независимых экспертов, которые будут устанавливать врачебные ошибки, причем делать это на общественных началах. «О том, что в центре всего стоит пациент, говорится только в названии, но не в концепции этого закона», — считает Л. М. Рошаль.

Проект закона не защищает медицинские организации и врачей от исков пациентов. Поэтому у врача, находящегося в современном противоречивом законодательном поле, прежде всего, должна быть личная ответственность перед Богом за свою деятельность и здоровье пациентов.

Литература

1. Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. 352 с.

2. Бойко Ю. Г., Силяева Н. Ф. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок. Минск, 1994. 106 с.

3. Давыдовский И. В. Врачебные ошибки // Советская медицина. — 1941. № 3. С. 3–10.

4. Кассирский И. А. О врачевании. Проблемы и раздумья. М., 1970. 271 с.

5. Пирогов Н. И. Собрание сочинений в 8 т. М., 1959. Т. 2. С. 13–14.

6. Ричард К. Ригельман. Как избежать врачебных ошибок. М.: Практика, 1994. 203 с.

7. Рыков В. А. Врачебная ошибка: медицинские и правовые аспекты // Медицинское право. М.: Юрист, 2005, № 1. С. 41–45

8. Эльштейн Н. В. Современный взгляд на врачебные ошибки // Терапевтический архив. — М.: Медицина, 2005. № 8. С. 88–92.