Лабораторные ошибки при исследовании гемостаза

Лабораторные исследования — более ранний и намного более чувствительный показатель состояния человека, чем его самочувствие. Результаты анализов отражают физико-химические свойства исследуемой пробы и дают объективную диагностическую информацию. Важные решения по тактике лечения врач зачастую принимает даже при небольших изменениях лабораторных показателей. Поэтому лабораторные исследования для диагностики и лечения заболеваний так важны. Однако результаты анализов далеко не всегда бывают правильными! Это связано с большим количеством факторов, способных оказать влияние на конечные результаты лабораторного тестирования.

Результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологической и аналитической вариации.

Биологическая вариация обусловлена внутрииндивидуальной вариацией, наблюдаемой у одного и того же человека, и межиндивидуальной вариацией, связанной с различиями между людьми.

К факторам, обуславливающим биологическую вариацию, относят:

1. Физиологические закономерности (влияние расы, пола, возраста, телосложения, характера физической активности и питания);

2. Влияние окружающей среды (климат, геомагнитные факторы, время года и суток, состав воздуха, воды и почвы в месте обитания, социально-бытовая среда);

3. Воздействие производственных и бытовых (алкоголь, никотин, наркотики) токсичных веществ, ятрогенных влияний (диагностические и лечебные процедуры, прием лекарственных средств);

4. Условия, предваряющие или сопровождающие взятие пробы (приём пищи и воды, физическая нагрузка, положение тела при взятии пробы, стрессорные и прочие факторы);

5. Время забора пробы, связанное с влиянием циркадных (суточных) ритмов и времени года;

6. Аналитическая вариация зависит от технологии анализа и используемого оборудования. Также к факторам, обуславливающим аналитическую вариацию, относят:

7. Методику взятия пробы (способ и погрешности процедуры, используемые средства, оборудование и консерванты);

8. Условия окружающей среды (температура, вибрации, тряска, интенсивность освещения) и продолжительность транспортировки биоматериала для исследования в лабораторию.

Недостоверные результаты могут быть вызваны ошибками, допущенными на разных этапах лабораторного исследования, затрудняя постановку диагноза и проведение адекватного лечения. Наиболее часто получение ошибочных результатов связано с внелабораторным (т.н. преаналитическим) этапом. Он включает в себя все стадии от назначения анализов врачом до поступления пробы в лабораторию. Именно с этим этапом связано 2/3 всех ошибочных результатов, которые могут обесценить проведенные исследования. Поэтому правильная организация преаналитического этапа – важнейший элемент обеспечения качества лабораторной диагностики.

Факторы, влияющие на правильность лабораторных исследований на преаналитическом этапе 

Прием пищи

Режим питания, состав пищи, перерывы в её приёме оказывают существенное влияние на многие лабораторные показатели. После приема пищи содержание отдельных веществ в крови может повышаться или подвергаться изменениям в результате последующих гормональных эффектов. Наиболее значительно прием пищи повышает содержание в крови триглицеридов и глюкозы. Увеличивается также содержание лейкоцитов (т.н. постпрандиальный лейкоцитоз). Определение многих веществ может затрудняться мутностью, вызванной появлением в крови после приема пищи мельчайших жировых частиц (хиломикронов). Их концентрация достигает максимума через 2-2,5 часа после приема пищи, а, затем, постепенно снижается до незначительной в течение 8-10 часов. В это время целый ряд лабораторных исследований крови может быть невозможен. Голодание, тоже, может искажать результаты исследований. У здоровых людей после двух дней голодания увеличивается концентрация билирубина в крови, после еды его содержание в крови, наоборот, снижается. 3-х дневное голодание в 2-3 раза снижает концентрацию глюкозы в крови, увеличивает концентрацию триглицеридов. После 2-4-недельного голодания в крови снижается концентрация общего белка, холестерина, триглицеридов, мочевины и липопротеинов, повышается выведение почками креатинина и мочевой кислоты. На фоне длительного голодания организм переходит в режим экономии энергии, для чего снижает концентрацию в крови гормонов щитовидной железы – тироксина и трийодтиронина. Одновременно, голодание ведет к увеличению содержания в крови кортизола и дегидроэпиандростерона.

Некоторые продукты и режим питания могут влиять на результаты биохимического исследования крови и мочи. Употребление жирной пищи может повысить в крови концентрацию калия, триглицеридов и активность щелочной фосфатазы. Потребление большого количества мяса, то есть пищи с высоким содержанием белка, может увеличить концентрацию в крови мочевины, аммиака и солей кальция в моче. Пища с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот может вызвать снижение в крови концентрации холестерина. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты серотонином. При их употреблении за 2-3 дня до исследования мочи на содержание 5-оксииндолуксусной кислоты даже у здорового человека её концентрация может стать повышенной. Диета с низким содержанием соли может приводить к повышению уровня альдостерона в 3-5 раз. Напитки, богатые кофеином, увеличивают концентрацию в крови свободных жирных кислот, стимулируют выброс надпочечниками катехоламинов и повышают активность ренина. 

Прием алкоголя

Алкоголь снижает в крови концентрацию глюкозы, повышает концентрацию молочной кислоты, мочевой кислоты и триглицеридов. Прямое токсическое воздействие алкоголя на печень повышает активность в крови печеночных ферментов. Повышенное содержание в крови углевод-дефицитного трансферрина, холестерина, мочевой кислоты, активности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ) и увеличение среднего объема эритроцитов свидетельствует о хроническом алкоголизме.

Физическая нагрузка

Может оказывать как временное, так и продолжительное влияние. Преходящие изменения вначале проявляются снижением, а затем увеличением концентрации свободных жирных кислот в крови, двухкратным повышением концентрации аммиака и трехкратным — молочной кислоты. 1-2 часовые активные занятий в спортзале или 1-2 часовая игра в футбол приводит к временным изменениям активности креатинфосфокиназы (КФК), которые наблюдаются при обширных трансмуральных инфарктах. В меньшей степени повышается активность аспартатаминотрансферазы (АСТ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Эта ферментативная активность остается повышенной в течение суток. Физические упражнения влияют на показатели гемостаза: активируют свертывание крови и функциональную активность тромбоцитов. Длительная физическая нагрузка увеличивает концентрацию в крови половых гормонов, таких как тестостерон, андростендион и лютеинизирующий гормон (ЛГ).

При длительном постельном режиме, иммобилизации, малоподвижном образе жизни и ограничении физической активности повышается протромботический потенциал крови, возрастает риск спонтанного тромбообразования. Также, при длительной иммобилизации увеличивается выделение с мочой норадреналина, кальция, хлора, фосфатов, аммиака, в крови возрастает активность щелочной фосфатазы. 

Курение

Никотин и другие содержащиеся в табачной продукции вещества (их более 2000) изменяют секрецию некоторых биологически активных веществ. Курение приводит к увеличению концентрации гемоглобина, количества и объёма эритроцитов, снижает количество лейкоцитов. У курильщиков повышается концентрация карбоксигемоглобина, катехоламинов и кортизола. Изменение концентрации этих гормонов приводит к снижению количества эозинофилов; содержание нейтрофилов, моноцитов и свободных жирных кислот увеличивается. Потребление большого количества сигарет сопровождается также повышением активности гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ). 

Эмоциональный стресс

Страх, испуг в момент взятия крови, боязнь операции, волнение перед визитом к врачу может влиять на результаты лабораторных исследований. Стрессорные воздействия сопровождаются временным лейкоцитозом; в крови снижается концентрация железа; увеличивается уровень катехоламинов, альдостерона, кортизола, инсулина, пролактина, ангиотензина, ренина, соматотропного гормона, тиреотропного гормона (ТТГ), повышается концентрация альбумина, глюкозы, холестерина, фибриногена. Сильное беспокойство, сопровождаемое глубоким и учащенным дыханием, вызывает дисбаланс кислотно-щелочного равновесия со снижением концентрации в крови молочной и жирных кислот. 

Пол пациента

Практически для всех лабораторных показателей установлены достоверные половые различия. В большей степени это относится к содержанию в крови гормонов (прогестерона, эстрадиола, тестостерона, 17-ОН прогестерона, лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, пролактина), транспортных белков и биологически активных соединений. В меньшей степени это относится к другим соединениям и форменным элементам крови, но и там различия могут быть существенны. 

Возраст пациента

Содержание в крови большинства диагностически значимых веществ зависит от возраста и может значительно изменяться от рождения до старости. Наиболее ярко возрастные изменения проявляются в содержании гемоглобина, билирубина, активности щелочной фосфатазы, показателей липидного обмена, половых гормонов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона, ренина, гормон роста, паратгормона, дегидроэпиандростерона. С возрастом может меняться содержание маркеров онкологической настороженности, например простатаспецифического антигена (ПСА). 

Расовая принадлежность

Для некоторых лабораторных показателей установлены различия нормальных значений между людьми отдельных рас. В сложных клинических ситуациях эти различия нужно учитывать при оценке результатов лабораторных исследований. 

Индивидуальные уровни нормальных значений

Установленные нормальные (референтные) значения лабораторных показателей, дифференцированные в зависимости от пола, возраста и технологии анализа, характеризуют группу людей в целом. Однако, внутри любой возрастно-половой группы между отдельными здоровыми людьми наблюдаются также индивидуальные различия. Для некоторых лабораторных показателей эти различия между людьми одного пола и возраста могут быть многократными. С развитием лабораторных технологий, повышением точности исследований, накоплением медицинских знаний таким различиям придается все большее значение. Причина в том, что результаты исследований, присущие одному здоровому человеку, могут говорить о патологическом процессе в организме другого человека, особенно при рассмотрении их в динамике. 

Беременность

Беременность является нормальным физиологическим процессом, который сопровождается перестройкой работы многих органов, значительными изменениями выработки половых и тиреоидных гормонов, транспортных белков, адренокортикотропного гормона (АКТГ), ренина, а также целого ряда биохимических и гематологических показателей. Для правильной интерпретации результатов нужно знать срок беременности, когда была взята исследуемая проба крови. 

Менструальный цикл

Содержание женских половых гормонов изменяется в широком диапазоне в зависимости от фазы менструального цикла. Оценка результата таких исследований возможна только с привязкой к фазам цикла, для каждой из которых характерны свои диапазоны нормальных значений. Перед исследованием следует уточнить у врача оптимальные дни для взятия крови на анализ уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, прогестерона, эстрадиола, 17-ОН-прогестерона, андростендиона, ингибина и антимюллерова гормона (АМГ). Изменения гормонального фона могут также отражаться на результатах биохимических и гематологических лабораторных исследований. Для правильной интерпретации результатов важно точно указать день менструального цикла, когда была взята исследуемая проба крови. 

Биологические ритмы

Все процессы в организме человека подвержены циклическим ритмам, таким, как циркадные и сезонные. Их влияние отражается на результатах лабораторных исследований. Циркадные (суточные) ритмы наиболее выражены для кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона, пролактина, ренина, тиреотропного гормона (ТТГ), паратгормона и тестостерона. Отклонения их концентрации от среднесуточных значений могут достигать 400%, что обязательно должно приниматься во внимание. Например, циркадный ритм кортизола может быть причиной недостоверных результатов теста на толерантность к глюкозе, если он проводится во второй половине дня. Определяя индивидуальный циркадный ритм секреции гормона, когда в течение суток берется несколько проб анализируемого материала, в сопроводительных документах необходимо указывать точное время взятия каждой из них.

На циркадные ритмы, общие для всех людей, могут накладываться индивидуальные ритмы сна, еды и физической активности. В некоторых случаях следует учитывать сезонные влияния. Например, содержание гормона щитовидной железы трийодтиронина летом на 20% ниже, чем зимой. Содержание тестостерона, наоборот, несколько возрастает в теплое время года. 

Прием лекарственных препаратов

Влияние лекарственных препаратов на результаты лабораторных тестов может быть двояким. Нужно различать действие препаратов:

а) Прием которых ожидаемо приводит к изменению результатов лабораторных исследований и действие которых контролируется по этим результатам. При проведении такого мониторинга точное время взятия крови является очень важным параметром для правильной интерпретации результатов.

б) Лабораторный контроль за действием которых не предусмотрен, но которые способны повлиять на правильность результатов лабораторных исследований. Эти препараты и их метаболиты могут привести к получению неправильных результатов лабораторных исследований, оказывая незапланированное влияние на физиологические процессы или негативно воздействовать на технологии лабораторного анализа. Например, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) снижается при лечении допамином, концентрация тиреоидных гормонов тироксина и трийодтиронина изменяется при введении фуросемида, даназола, амиодарона и салицилатов, а применение некоторых антиантацидных препаратов может повышать уровень пролактина у мужчин. Присутствие в биологическом материале контрацептивов, салицилатов, андрогенов может специфически (перекрестные реакции) или не специфически (интерференция) влиять на результаты лабораторных исследований при определении стероидных и тиреоидных гормонов, а также связывающих белков крови. Это лишь краткая иллюстрация множества возможных воздействий. Проведение медикаментозной терапии, могущей искажать результаты анализа, следует обязательно учитывать при назначении лабораторных исследований.

По этим причинам лекарства, мешающие лабораторному анализу, если они назначены не по жизненным показаниям; принимают после взятия биоматериала. Это относится и к любым внутривенным инфузиям. Загрязнение лабораторных проб инфузионными растворами — обычная и часто встречающаяся причина получения неправильных результатов лабораторных исследований. Для исключения этого пробы следует брать из другой руки, из вены, в которую не проводится вливание. Рекомендуется информировать лабораторию о том, когда и какое вливание было проведено пациенту и когда была взята проба крови. 

Диагностические и лечебные мероприятия

На результаты лабораторных исследований могут повлиять оперативные вмешательства, эндоскопия, диализ, внутривенные инфузии, пункции, инъекции, биопсии, пальпация, общий массаж, тепловые процедуры, эргометрия, функциональные тесты, введение рентгеноконтрастных веществ, лучевая и химиотерапия. Например, уровень простатаспецифического антигена (ПСА) может быть повышен в течение нескольких дней после массажа простаты, пальцевого исследования прямой кишки или катетеризации мочевого пузыря. Любые манипуляции с молочной железой или тепловые процедуры (например, сауна) приводят к увеличению уровня пролактина. Чтобы предотвратить такое влияние, пробы необходимо забирать до выполнения диагностических процедур, способных исказить результаты теста. 

Прочие факторы

Среди прочих факторов, влияющих на результаты лабораторных исследований, имеют значение географическое положение местности, высота над уровнем моря и температура окружающей среды. 

Положение тела при заборе крови

Положение тела пациента также влияет на ряд показателей. Переход из положения лёжа в положение сидя или стоя приводит к гидростатическому проникновению воды и фильтрующихся веществ из внутрисосудистого пространства в межклеточное (т.н. интерстициальное), составляющее 1/6 общего объема тела. Клетки крови, вещества, имеющие большую молекулярную массу и связанные с ними не могут проникнуть в ткани и остаются в сосудистом русле. Поэтому их концентрация в крови повышается, в среднем на 5-15%. С этим связана стандартизация положения пациента при взятии крови. 

Способ и место забора крови

Участок тела пациента, используемый для взятия крови и техника забора также могут оказать существенное влияние на результаты лабораторных исследований. Лучшее место для забора крови на анализы — локтевая вена. Венозная кровь — лучший материал не только для определения биохимических, гормональных, серологических, иммунологических показателей, но и для общеклинического исследования. Это обусловлено тем, что применяемые в настоящее время гематологические анализаторы, с помощью которых проводят общеклинические исследования, предназначены для работы с венозной кровью. В странах, где их производят, они сертифицированы и стандартизированы для работы только с венозной кровью. Выпускаемые калибровочные и контрольные материалы также предназначены для работы гематологических анализаторов именно с венозной кровью. Помимо этого, при заборе крови из пальца есть методические особенности, которые стандартизировать очень трудно: попадание в образец значительных количеств тканевой (межклеточной) жидкости, нарушение периферического кровотока, необходимость в разведении образца и др., что приводит к ошибкам, низкой точности и воспроизводимости результатов.

Использование капиллярной крови для исследований свертывающей системы (системы гемостаза) не приемлемо в принципе. Это связано с неизбежным попаданием в образец значительных количеств тканевой (межклеточной) жидкости. Тканевая жидкость содержит тканевый тромбопластин, активирующий свертывающую систему, что приведет к получению совершенно неправильных результатов.

Важны также способ и продолжительность наложения жгута на руку при заборе крови. Наложение жгута на период более 2 мин при заборе крови из вены может привести к увеличению концентрации в пробе белков, факторов коагуляции и клеточных элементов.

Капиллярную кровь из пальца для лабораторных исследований допустимо использовать лишь в следующих случаях:

1. При ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента.

2. При наличии у пациента очень мелких вен или их плохой доступности.

3. При выраженном ожирении пациента с затрудненным доступом к венам.

4. При установленной склонности к венозному тромбозу.

5. У новорождённых.

Пункцию артерий для забора крови используют редко (преимущественно для исследования газового состава артериальной крови). 

Хранение и транспортировка биологических материалов

Чувствительность компонентов биологических материалов, имеющих диагностическое значение и изучаемых в лабораториях, очень различна. Некоторые из этих компонентов способны выдерживать хранение и транспортировку при соблюдении определенных условий, другие – нет. По экономическим соображениям принято считать, что с использованием современных систем забора, методов консервации, соблюдении температурных режимов, хранение и транспортировка биологических материалов в течение ограниченного времени допустимы.

В ряде случаев это так. Тем не менее, известно, что многие важнейшие лабораторные показатели допускают очень ограниченную задержку между забором биологического материала и началом исследования. Ситуация еще больше осложняется тем, что одни компоненты лучше сохраняются при охлаждении, тогда как другие, наоборот, в таких условиях претерпевают ускоренную деградацию. Как очевидно, это значительно затрудняет хранение и транспортировку биологических материалов, учитывая, что компоненты с такими разными свойствами зачастую содержатся в одной пробирке. Нужно также учитывать различие между декларируемыми и реальными условиями сбора, хранения и доставки биологических материалов. При этом, стабильность многих компонентов крови и мочи в условиях лабораторной практики остается неизвестной.

Согласно ГОСТ Р 53079.4-2008 «Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа», время доставки образцов в лабораторию не должно превышать 30-60 минут (для мочи – 90 минут), время от забора крови до ее центрифугирования (обязательный этап биохимических и коагулологических исследований) не должно превышать 1 часа. Также, согласно этому документу и другим авторитетным рекомендациям:

• Не рекомендуется транспортировка образцов цельной крови, используемой, в частности, для проведения ее клинического анализа.

• Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) требует начала исследования не позднее 2-х часов с момента забора крови.

• Моча, собранная для общего анализа крови, может храниться не более 2-х часов, причем применение консервантов нежелательно.

• Для достоверного дифференциального подсчета лейкоцитарной формулы мазок крови должен быть приготовлен не позднее 3-х часов после ее забора.

Установлено, что в пробах крови, полученных от пациентов с выявленной патологией, могут усиливаться изменения, обычно наблюдаемые под влиянием времени и температуры. Это еще больше сокращает время допустимого хранения и транспортировки биологических материалов, поскольку стабильность компонентов может отличаться у разных пациентов.

Известно, что наименьшей стабильностью обладают показатели, характеризующие состояние свертывающей системы крови. Стандартным условием является проведение общих скрининговых исследований свертывающей системы в течение максимум 4-х часов с момента забора крови. Для т.н. интегральных исследований свертывающей системы крови (исследование тромбодинамики, тромбоэластография) временная задержка, связанная с транспортировкой образцов, недопустима в принципе – получение неправильных, дезориентирующих врача результатов происходит уже после 30-45-минутного промедления. Исследование тромбоцитарного звена свертывающей системы крови еще более уникально – это единственное из более чем 2500 лабораторных исследований, ведущееся на живых клетках. Последнее абсолютно исключает как транспортировку, так и любую задержку начала работы. Все сказанное тем более важно, что судить о состоянии свертывающей системы крови по концентрации или активности отдельных ее компонентов нельзя – значение имеет работа всей системы в целом. 

Периодичность лабораторных исследований

Повторные исследования широко используются для оценки эффективности проводимого лечения и прогнозировании исхода заболевания, лекарственном мониторинге, постановке симуляционных тестов. Чтобы избежать получения ошибочных результатов, интервалы между исследованиями должны выбираться с учетом продолжительности «жизни» определяемого вещества в организме, динамики его накопления и выведения при нормальных и патологических процессах, фармакокинетических свойств лекарственных препаратов.

Самое слабое звено в диагностике патологии системы гемостаза — преаналитический этап, который включает как подготовку пациента к выполнению исследования, так и саму процедуру забора и транспортировки образца крови в лабораторию. 80–85 % диагностических ошибок вызваны погрешностями на этом этапе, что объясняется высокой лабильностью и многофакторностью системы гемостаза.

Основная цель преаналитического этапа лабораторной диагностики — обеспечить стабильность компонентов биоматериала и свести к минимуму воздействие различных факторов, влияющих на результат. Стандартизация всех условий и процедур на этом этапе является требованием внутрилабораторного контроля качества исследований.

Обычная скрининговая коагулограмма для одного пациента обходится более 10 рублей, расширенная — порядка 40 рублей в государственных клиниках, в частных дороже. Каждый дополнительный показатель (D-димер, активность факторов свертывания и пр.) увеличивает стоимость исследования как минимум  на 20 рублей.

Ошибки на преаналитическом этапе и доставка некачественных образцов в лабораторию приводят  к недостоверным результатам и делают все затраты бесполезными.

Подготовка пациента

На результаты могут повлиять экзогенные «варьирующие» факторы.

Физическая активность: спустя несколько минут физической активности в 2–3 раза увеличивается концентрация FVIII и фактора Виллебранда (vWF); может сохраняться на протяжении 12 часов. Происходит активация тромбоцитов и фибринолиза, увеличивается уровень D-димеров.

Длительный психологический стресс ведет к снижению активности FV, FVIII, FIX (сохраняется на протяжении нескольких дней). Стрессовые условия во время взятия крови приводят к гиперагрегации тромбоцитов. 

Физиологические гормональные изменения влияют на активность всей системы свертывания и фибринолиз. Классическим примером является беременность. При физиологическом течении беременности наблюдается постепенный рост FVII и FX. Уровень FVIII и vWF увеличивается в 2–3 раза и сохраняется даже после родов. Формируется резистентность к протеину С (РС), активность протеина S (РS) снижается на 30 %.

Увеличивается уровень маркеров активации свертывания крови и растворимого фибрина. Изменения в системе фибринолиза связаны с ростом ингибиторов РАI-1, РАI-2 (плацентарного), постепенным ростом D-димеров.

При исследовании системы гемостаза у женщин приходится учитывать фазы месячного цикла и влияние гормональных препаратов. Уровни FVIII и vWF наименьшие в фолликулярной и наибольшие в лютеиновой фазе цикла. В период менопаузы наблюдается постепенный рост фибриногена и FVIII. Применение гормонозаместительной терапии (ГЗТ) вызывает АРС-резистентность и снижение PS.Употребление жирной пищи и курение в день исследования приводят к росту фибринолитической активности, активации свертывания крови и активации тромбоцитов.

Недостаточная стандартизация так называемых варьирующих долабораторных факторов приводит к диагностическим ошибкам и в итоге увеличивает продолжительность и стоимость диагностики и лечения пациента.

Памятка для пациента

• Кровь следует сдавать утром натощак, не менее чем через 8 ч после последнего приема пищи в условиях, которые не вызывают стресса.

• На протяжении 24 ч перед обследованием необходимо избегать физических нагрузок, употребления жирной пищи и приема алкоголя.

• В день обследования запрещается курить.

• Перед сдачей крови необходимо посидеть в течение 20–30 мин.

• При приеме варфарина рекомендуется с 17:00 до 19:00 принять всю дозу препарата с интервалом не менее 2 ч до или после приема пищи, с последующей сдачей анализа на МНО с 8:00 до 10:00. 

Кстати, терминалы электронной очереди позволяют снизить влияние стрессового фактора на пациента, ожидающего взятия крови.

Что должен знать врач,  направляющий пациента на обследование гемостаза

1. При назначении даты исследования врачу необходимо учитывать влияние лекарственных препаратов, принимаемых пациентом, на агрегацию тромбоцитов или параметры коагуляции (антикоагулянтов, тромболитиков, ингибиторов фибринолиза, антиагрегантов, оральных контрацептивов, НПВС, венотоников и др.). Эта информация вместе с диагнозом пациента должна быть отражена в бланке направления на исследование.

2. При высоком значении гематокрита стандартное количество цитрата в вакуумных пробирках оказывается избыточным для уменьшенного объема плазмы, что приводит к «ложной» гипокоагуляции. При значении гематокрита ниже 35 % возникает дефицит антикоагулянта в пробе, что может привести к «ложной» гиперкоагуляции в результатах и кровь может свернуться в пробирке еще до исследования. Для стабилизации образцов крови при нормальном значении гематокрита (35–50 %) рекомендуемое соотношение кровь/антикоагулянт 9:1. При отклонениях гематокрита от указанных величин следует изменить это соотношение в соответствии  с формулой Ingram:

 X — добавляемый объем 3,2 % цитрата, мл; V — конечный объем пробирки для крови, мл; HCT — показатель гематокрита у пациента, %.

Перед обследованием врач должен направить пациента с патологическим уровнем гематокрита в лабораторию для расчета количества цитрата натрия и подготовки индивидуальной пробирки для взятия крови на гемостаз.

3. Особенности подготовки к исследованиям системы гемостаза у женщин:

• С целью диагностики болезни Виллебранда у женщин детородного возраста следует брать кровь на исследование в 1–4-й дни месячного цикла (в дни максимальной кровопотери).

• С целью диагностики снижения РS и АРС-резистентности следует отменить прием оральных контрацептивов за 2 месяца перед обследованием.

• С целью диагностики врожденных нарушений свертывания крови у беременных (особенно болезни Виллебранда и недостатка РS) кровь необходимо брать не ранее, чем через 2 месяца после родов.

4. Диагностику волчаночного антикоагулянта (ВА) в остром периоде заболевания (до 3 месяцев) при приеме НОАК, прямых ингибиторов фактора Ха и тромбина проводить не рекомендуется во избежание получения ложноположительных результатов.
Если по истечении 3 месяцев пациенту необходимо проведение диагностики АФС, но он еще нуждается в приеме антикоагулянтной терапии (АКТ), рекомендуется:

• при применении варфарина проводить исследование после того, как МНО опустится ниже 1,5, или через 1–2 недели после прекращения приема препарата; в случае необходимости продолжения АКТ препаратом выбора, который может быть назначен перед лабораторным исследованием на ВА, являются НМГ;

• последнее введение дозы НМГ должно проводиться за 12 и более часов до анализа крови на ВА. В случае применения НФГ следует отменить препарат за 2 дня до исследования ВА;

• при применении ривароксабана и дабигатрана проводить исследование через 3 дня после отмены препаратов или при переводе пациента на НМГ.

5. Мониторинг АКТ предполагает подбор дозы антикоагулянта, основанный на результатах лабораторных тестов. Крайне важно добиться от пациента правильного приема АК и следования графику.

Прием варфарина с 17:00 до 19:00 всей дозы одновременно с интервалом не менее 2 ч до или после приема пищи, с последующей сдачей анализа на МНО с 8:00 до 10:00.

Рекомендуемые уровни гипокоагуляции:

• высокий уровень МНО — от 3 до 4,5;

• средний уровень МНО — от 2 до 3;

• низкий уровень МНО — от 1,8 до 2,3.

Введение НМГ (далтепарина натрия, надропарина кальция, эноксапарина натрия) с 6:00 до 7:00 утра, сдача крови для исследования анти-Ха активности (НМГ) + антитромбина III (АТ) через 3–4 часа после введения с 10:00 до 11:00.

Целевой диапазон анти-Ха активности:

• для профилактических доз НМГ (п/к) 0,2–0,5  анти-Ха МЕ/мл;

• для лечебных (п/к)  0,5–1,5 анти-Ха МЕ/мл.

Прием ривароксабана (ксарелто) утром натощак с последующей сдачей крови для ис- следования анти-Ха активности (ривароксабан) + АТ через 1,5–2 ч после приема до 11:00.

Лабораторный контроль терапии НМГ и прямыми ингибиторами Ха-фактора рекомендован с учетом клинической ситуации в следующих случаях:

• при геморрагических проявлениях на фоне терапии;

• ОПН, ХПН;

• массе тела менее 50 и  более 100 кг;

• длительной терапии  (более 10 дней);

• риске кровотечений  из-за сопутствующих заболеваний;

• терапии у беременных.

6. Контроль за лечением антиагрегантами (ингибиторами циклооксигеназы, ингибиторами связывания АДФ с рецепторами тромбоцитов, антагонистами гликопротеина GpIIb/IIIa).  Оценку чувствительности к антиагрегантам и достаточности дозировки рекомендуется проводить не ранее, чем через 14 дней после начала приема препаратов. Рекомендуется достижение целевого диапазона.

7. С целью диагностики наследственных и приобретенных тромбоцитопатий рекомендуется проводить исследование индуцированной агрегации тромбоцитов дважды:

• на момент обращения с геморрагическими проявлениями;

• повторно не ранее, чем через 14 дней после отмены приема всех препаратов, влияющих на агрегацию тромбоцитов, в т. ч. витаминов и БАДов.

 Основные требования, обеспечивающие правильность тестирования показателей гемостаза:

• атравматическая флеботомия;

• полное заполнение пробирки кровью в соответствии с объемом антикоагулянта (9:1);

• использование 3,2 % (0,109 М) трехзамещенного двухводного цитрата натрия;

• полное и осторожное смешивание крови и антикоагулянта;

• транспортировка и хранение проб крови при комнатной температуре (18–25 °С);

• получение бестромбоцитарной плазмы центрифугированием крови в течение 1 ч после взятия;

• быстрое тестирование плазмы после центрифугирования.

Кровь следует брать утром натощак из локтевой вены иглой с широким просветом (0,8 мм). Преимущество имеют вакуумные пробирки, предназначенные для получения венозной крови, стабилизированной цитратом натрия в соотношении 9:1. Использование шприца не рекомендуется из-за активации тромбоцитов и факторов свертывания турбулентным движением крови и ее смешивания с воздухом во время заполнения.

Наложение манжеты при пункции локтевой вены оптимально в течение 1 минуты.

В ходе эксперимента при 3-минутном стазе, вызванном манжетой, ПВ укорачивалось на 3,1 %, содержание фибриногена повышалось на 10,1 %, D-димеров — на 13,4 %, активность FVII и FVIII увеличивалась на 10,6 % и 10,2 % соответственно.

Недостаточное перемешивание венозной крови и антикоагулянта может вызвать образование частичных сгустков небольшого размера, которые не видны в первичных пробирках. Проба запускается в работу, на исследования расходуются дорогостоящие реагенты и только по результатам исследования врач КДЛ может заподозрить наличие в пробе сгустков. В таких случаях выбраковка проводится на постаналитическом этапе лабораторного исследования.

На основании анализа вызываемых погрешностей из-за недобора крови и нарушения соотношения кровь/антикоагулянт Институт клинических лабораторных стандартов (CLSI) рекомендует не тестировать пробы при заполнении менее чем на 90 % требуемого объема.

Чем быстрее кровь доставлена в лабораторию, тем достовернее будет результат. Не нужно ждать 30 минут, как при получении сыворотки, чтобы сформировался сгусток. Работа ведется с плазмой, в которой, в отличие от сыворотки, есть фибриноген. Благодаря добавленному в пробирку антикоагулянту кровь не сворачивается.

По рекомендации CLSI, для тестирования плазменного звена гемостаза предпочтительным является 3,2 % (0,109 М) цитрат натрия. Применение именно этой концентрации дает меньшую частоту преаналитических ошибок, т. к. вызывает большую устойчивость лабильных факторов свертывания крови.

Для тестирования агрегационной способности тромбоцитов рекомендуется применение прямых ингибиторов тромбина и НФГ. Они оказывают наименьшее интерферирующее действие на агрегацию тромбоцитов. Очень важно сократить до минимума время между взятием крови и центрифугированием. До центрифугирования кровь необходимо хранить в закрытых пробирках только при комнатной температуре. Нарушение температурного режима может привести к гемолизу эритроцитов и активации тромбоцитов.Первичный скрининг включает в себя исследования, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза, которые позволяют исключить значительные отклонения и сориентировать клиницистов в направленности патологии: количество тромбоцитов, АЧТВ, ПВ, ТВ, концентрация фибриногена, РФМК, D-димеры. На втором этапе назначаются специфические исследования, позволяющие уточнить диагноз: агрегация тромбоцитов с различными индукторами, активность и антиген vWF, активность плазменных факторов свертывания, физиологических антикоагулянтов, фибринолитической системы, лабораторная диагностика АФС, уровень гомоцистеина, ПЦР-диагностика наследственных тромбофилий и др. Выбор уточняющих тестов зависит от клинической ситуации и результатов скрининговых исследований.

Врачи, направляющие пациентов на контроль эффективности антикоагулянтной терапии, должны помнить о необходимости соблюдения пациентами графика приема АК и мониторинга с помощью лабораторных исследований. Ведь последствиями пренебрежения правилами подготовки пациента могут быть такие угрозы, как ятрогенные (лекарственные) тромбозы и кровотечения, ложные суждения о наличии коагулопатии и в целом увеличение расходов на повторные исследования.Фото Татьяны Столяровой, «МВ».

Определение показателей системы гемостаза является одним из важнейших направлений клинической лабораторной диагностики. В силу ряда технологических особенностей этот вид анализа подвержен влиянию многих факторов и требует регулярного выполнения внутрилабораторного контроля и внешней оценки качества. Внешняя оценка качества коагулологических исследований в нашей стране осуществляется в пяти разделах Федеральной системы внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК), посвященных оценке качества определения процента протромбина по Квику, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), тромбинового времени, фибриногена, антитромбина, факторов VIII, IX, Виллебранда, протеинов C и S, плазминогена, волчаночного антикоагулянта и D-димера.

В настоящей работе представлены алгоритмы оценки качества наиболее широко применяемых в клинической практике коагулологических исследований, выполняемой в разделе ФСВОК «Коагулология», а также результаты многофакторного дисперсионного анализа результатов исследования контрольных образцов участниками данного раздела и изучения зависимости доли неудовлетворительных результатов от уровня определяемых показателей.

В рамках раздела «Коагулология» ФСВОК внешней оценке качества подлежат определения 6 показателей системы гемостаза: процента протромбина по Квику, МНО, АЧТВ, тромбинового времени, фибриногена и антитромбина. Определение протромбинового времени (ПВ) в секундах было признано экспертами ФСВОК нестандартизованным показателем. По этой причине оно не подлежит оценке как самостоятельный показатель, для которого требуется обеспечить единство измерений в разных лабораториях, в отличие от его производных. Тем не менее, результаты определения ПВ запрашиваются наряду с международным индексом чувствительности (МИЧ) тромбопластина и средним нормальным протромбиновым временем (СНПВ) стандартной плазмы с целью контроля правильности вычисления МНО по формуле:

Участники данного раздела получают 3 раза в год наборы контрольных образцов лиофилизированной плазмы крови человека с различными уровнями определяемых показателей. Каждый набор содержит по 2 образца, обозначаемых буквенными индексами «K» и «L». Образцы должны быть исследованы в разные дни (в разных аналитических сериях), по 2 измерения каждого из показателей, определяемых в данной лаборатории (рис. 1

). Объем образца после разведения равен 1 мл, и для тех лабораторий, которым этого количества недостаточно для выполнения всех измерений, предлагаются наборы, содержащие двойное или тройное количество флаконов в рамках разделов ФСВОК «Коагулология-2» и «Коагулология-3». Образцы «K» и «L» в наборе могут быть как одинаковыми, приготовленными из одного пула плазмы, так и различными — условно «нормальным» и «патологическим».

В случае, если «K» и «L» — различные образцы, результаты их анализа оцениваются отдельно. По результатам двух параллельных измерений каждого образца рассчитывают среднее значение (Х) и относительный размах (R) между ними:

где Х1 и Х2 — соответственно результаты 1-го и 2-го измерений определяемого показателя. Величина Х используется для оценки правильности полученных результатов (степени близости среднего к целевому значению; характеризуется величиной относительного смещения), а величина R — для оценки их повторяемости (степени близости результатов измерений между собой).

Величину относительного смещения (B) рассчитывают по формуле:

где ЦЗ — целевое значение, рассчитывается как среднее арифметическое величин Х в группе лабораторий, использовавших одну и ту же методику анализа (или по всем лабораториям, проанализировавшим данный контрольный образец, если код метода/набора реагентов не был указан, отнесен к «прочим» или размер группы оказался менее 5 лабораторий). Если распределение величин Х имеет положительную асимметрию и может быть нормализовано логарифмированием, в качестве целевого значения используется среднее геометрическое. Под методикой, образующей группу, обычно понимают наборы реагентов одного производителя, но в некоторых случаях могут быть исключения, если наборы от одного производителя дают существенно различные результаты, для которых производителем установлены различные референтные интер­валы.

Образец результатов внешней оценки качества для конкретного участника при схеме с двумя различными образцами представляется в виде таблицы и четырех графиков (рис. 2

). В качестве критериев оценки допустимости величин B и R экспертами ФСВОК установлены фиксированные пределы в процентах (табл. 1). Установлены также допуски на величину ошибки единичного измерения, которые применяются в тех редких случаях, когда участником был представлен только один результат измерения контрольного образца вместо двух. Размах в этом случае не оценивается.

В случае, если образцы «K» и «L» в наборе представлены одним и тем же пулом плазмы, величина Х рассчитывается по всем четырем результатам измерений:

где XK1 — 1-е измерение образца «K», XK2 — 2-е измерение образца «K», XL1 — 1-е измерение образца «L», XL2 — 2-е измерение образца «L». Целевое значение и смещение среднего (B) рассчитываются так же, как и в предыдущем случае.

Поскольку образцы «K» и «L» исследуются в разные дни, это позволяет рассчитать междневной относительный размах между средними значениями в двух образцах (Q), который используется для оценки воспроизводимости (степени близости результатов измерений образцов «K» и «L», выполненных в разные дни):

где XK и XL — средние значения определяемого показателя в образцах «K» и «L» соответственно, вычисляются по формулам:

Оценкой повторяемости служит средний относительный внутридневной размах (R):

где RK и RL — значения относительных размахов между двумя параллельными измерениями образцов «K» и «L» соответственно, выполненными в один день, вычисляются по формулам:

Образец результатов внешней оценки качества для конкретного участника при схеме с двумя одинаковыми образцами представляется в виде таблицы и трех графиков (рис. 3

). Для величин B, Q и R установлены фиксированные допуски в процентах (табл. 2). При этом для случая, когда были представлены результаты анализа только одного образца («K» или «L»), установлены более широкие пределы для величины B. Величины, выходящие за пределы допустимых значений, помечаются в таблице звездочкой.

По итогам каждого контрольного цикла участники ФСВОК получают общие рекомендации по выявлению источников погрешностей их методик на основании результатов оценки правильности, воспроизводимости и повторяемости.

Неудовлетворительная оценка по правильности (помечена звездочкой величина относительного смещения) означает наличие недопустимо большой систематической погрешности результатов лаборатории. В этом случае рекомендуется проверить прежде всего качество используемых в лаборатории калибровочных образцов, правильность выполнения процедуры калибровки аналитической системы (если методика калибруется по стандартным образцам), стабильность работы измерительных и дозирующих устройств (отсутствие дрейфа), качество реактивов.

Неудовлетворительная оценка по воспроизводимости свидетельствует о нестабильной работе аналитической системы изо дня в день. В основе такого вида нестабильности лежат факторы, которые остаются постоянными в течение дня, но могут случайно меняться день ото дня: калибровка, набор реагентов, температура в помещении и т.п. Кроме того, в междневной размах, определенный по результатам, полученным в разных контрольных образцах, исследованных в разные дни, вносит вклад неточность дозировки воды при растворении лиофилизатов и, возможно, разное ее качество.

Неудовлетворительная оценка по повторяемости означает наличие недопустимо больших различий результатов повторных измерений одного и того же образца, выполненных в одной и той же аналитической серии. В этом случае рекомендуется в первую очередь обратить внимание на показатели, которые могут меняться в течение одной аналитической серии (одного дня) — дозируемый объем образца (нестабильность работы дозирующего устройства), температура реакционной смеси, стабильность показаний прибора, чистота реакционных пробирок и т.п. В случае использования автоматических анализаторов следует обратить внимание на то, сколько времени проба находится в штативе анализатора при 37 °С в ожидании анализа.

При индивидуальной внешней оценке результатов конкретной лаборатории их смещение рассматривается как лабораторная составляющая систематической погрешности методики. Погрешность, связанная с использованием наборов реагентов конкретного производителя, выносится за скобки, поскольку находится вне зоны ответственности лаборатории. Целевые значения для оценки правильности устанавливаются отдельно по каждому набору реагентов или совокупности наборов от одного производителя. Однако, как видно из рис. 2

и 3, распределение результатов анализа конкретного пула плазмы всеми участниками имеет вид, подобный распределению Гаусса (в линейной или логарифмической шкале), как в целом, так и в группе лабораторий, использовавших один и тот же набор реагентов. Это означает, что каждое смещение лаборатории, будучи систематической погрешностью по отдельности, является вместе с тем случайной величиной и может быть представлена статистическими параметрами: средним и дисперсией (коэффициентом вариации).

Схема межлабораторного эксперимента с двумя одинаковыми контрольными образцами может быть описана линейной моделью дисперсионного анализа [1] как сумма погрешностей различного происхождения. Поскольку каждая лаборатория в рамках одного контрольного цикла может использовать только один метод/набор реагентов, а контрольный образец является расходуемым и не может быть проанализирован в разных лабораториях и даже в одной лаборатории в разных аналитических сериях, такая модель дисперсионного анализа называется группированным планом:

где Xijkl — результат l-го измерения в k-й аналитической серии в j-й лаборатории i-м методом/набором реагентов; μ — математическое ожидание измеряемой физической величины (принятое опорное значение); γi — погрешность i-го метода/набора реагентов (i = 1, …, I), характеризуется коэффициентом межнаборной вариации CVнабор, оценка суммы μ и γi используется в качестве целевого значения: ЦЗ = μ+γi; δij — погрешность j-й лаборатории

(j = 1, …, Ji), характеризуется коэффициентом межлабораторной вариации CVлаб.; εijk — погрешность k-й аналитической серии (k = 1, …, Kij), характеризуется коэффициентом междневной вариации CVмеждн;

ζijkl — погрешность l-го измерения (l = 1, …, Lijk), характеризуется коэффициентом внутридневной вариации CVвнутр.

Дисперсионный анализ позволяет стратифицировать различные компоненты дисперсии таким образом, что дисперсия выборки равна сумме дисперсий от всех включенных в модель источников погрешностей. В модели с пропорциональными ошибками вместо стандартных отклонений используют коэффициенты вариации, а доля того или иного источника в общей погрешности равна доле в процентах соответствующего CV² в квадратичной сумме:

При проведении дисперсионного анализа из расчета были исключены группы результатов, сформированные по признаку набора реагентов, в которых было менее 20 лабораторий, а также результаты, в которых код набора реагентов не был указан или отнесен к «прочим». Тем не менее, репрезентативные группы, вошедшие в расчет, представляют более 90% результатов, как видно на примере МНО (рис. 4

).

В данной работе представлены результаты, полученные в рамках ФСВОК в 2011 и 2014 г. В 2014 г. в разделе «Коагулология» приняли участие 2094 лаборатории из 7478 участников ФСВОК, а в 2011 г.  — 1842 лаборатории из 7381. В 2014 г. были использованы обе схемы оценки качества: с различными и одинаковыми образцами, и мы имеем возможность сравнить доли результатов, не удовлетворяющих установленным критериям, для различных показателей на разных контрольных материалах. В 2011 г. во всех трех циклах применялась схема с двумя одинаковыми образцами, что позволяет провести дисперсионный анализ результатов в рамках единой линейной модели и сравнить вклад различных источников аналитической погрешности в зависимости от уровня определяемых показателей в контрольных образцах.

В первых двух циклах 2014 г. в контролируемые лаборатории были разосланы наборы контрольных материалов по схеме с двумя различными образцами (табл. 3

). Образцы серии «K» были условно «нормальными», а образцы серии «L» — условно «патологическими»: в них были повышенные уровни МНО и АЧТВ и пониженные уровни процента протромбина по Квику и антитромбина. Доля неудовлетворительных результатов оценки смещения оказалась повсеместно выше на «патологических» образцах по совокупности результатов двух контрольных циклов (рис. 5). Поскольку величина смещения откладывается от среднего в группе однородных результатов, полученных одной методикой, увеличение доли неудовлетворительных смещений при фиксированном допуске связано с увеличением межлабораторной вариации в этой группе — целевое значение остается центром распределения, а за пределами допусков оказываются крайние точки, которых становится больше вследствие уширения распределения.

Хотя МНО считается наиболее стандартизованным показателем, тем не менее и на его примере было показано, что суммарный коэффициент межлабораторной вариации увеличивается по мере изменения значений МНО в контрольных образцах от нормальных к патологическим (рис. 6

). Любая погрешность в определении МИЧ или СНПВ незначительно сказывается на результатах определения МНО при размерности величин порядка единицы, но растет в степенной прогрессии по мере увеличения протромбинового времени. Если же МНО вычисляется по прекалиброванному значению, установленному производителем набора реагентов, то подобный эффект обычно наблюдается, когда аналитическая система калибруется по одной точке в области нормальных значений. Возможно, угол наклона калибровочных кривых существенно отличается в различных лабораториях, что приводит к увеличению расхождений между лабораториями по мере удаления измеренной величины от точки калибровки.

В цикле 3-14 в контролируемые лаборатории были направлены наборы контрольных материалов по схеме с двумя одинаковыми контрольными образцами, в которых уровни определяемых показателей находились в районе границы между нормой и патологией. Доля неудовлетворительных результатов при оценке правильности, воспроизводимости и повторяемости относительно допусков, установленных экспертами ФСВОК, в большинстве случаев лежала в пределах 5-10% (табл. 4

). Исключением была оценка правильности определения процента протромбина по Квику, где доля неудовлетворительных результатов превысила 28%. Возможно, это связано с тем, что некоторые участники вместо процента протромбина по Квику сообщают значения протромбинового индекса, который вычисляется как отношение нормального протромбинового времени к измеренному значению в процентах к последнему.

Поскольку величина диапазонов допустимых значений в определенной степени связана с достигнутым уровнем качества методов исследования, доля неудовлетворительных результатов позволяет сравнивать соответствие им различных методик на разных контрольных образцах только в пределах одной аналитической характеристики. Если доля неудовлетворительных результатов при оценке повторяемости, например, превышает таковую при оценке правильности, это не означает, что смещение оказывает меньшее влияние на общую погрешность результата, чем случайная ошибка методики. Для сравнения влияния факторов внутридневной, междневной, межлабораторной и межнаборной вариации на дисперсию конечного результата необходимо иметь план межлабораторного эксперимента, соответствующий вышеописанной линейной модели дисперсионного анализа.

В 2011 г. во всех трех циклах раздела «Коагулология» была использована схема с двумя одинаковыми контрольными образцами, причем уровни определяемых показателей варьировались в разных циклах от нормальных к патологическим. Образцы цикла 2-11 были условно «нормальными», цикла 1-11 — «пограничными», а цикла 3-11 — «патологическими». Антитромбин в 2011 г. не был включен в раздел «Коагулология». Методом дисперсионного анализа были получены оценки коэффициентов вариации, характеризующих 4 фактора в иерархической модели, и их процентные доли в общей неопределенности результата (табл. 5

).

В случае определения протромбинового времени в секундах в нормальном образце 2/3 всей погрешности измерения приходится на различия между наборами реагентов от разных производителей. После преобразования к МНО или проценту протромбина по Квику доля фактора различий между наборами реагентов не превышает 25% от общей погрешности результата. На первый план выходит межлабораторная вариация, вклад которой в общую погрешность составляет 60-75%. Вклад междневной вариабельности при определении МНО составляет от 9 до 18%, а внутридневной (случайная ошибка прибора) — от 2 до 4%. Таким образом, наиболее важным источником аналитических погрешностей является калибровка прибора в лаборатории и/или однородность партии реагентов/калибраторов от одного производителя, в том числе вследствие различий в условиях их доставки и хранения.

При определении АЧТВ наблюдается увеличение коэффициентов вариации, характеризующих все виды источников погрешностей, по мере перехода от нормальных образцов к патологическим, а также увеличение доли фактора метода/набора реагентов в общей погрешности, которая достигает 50% на патологическом образце. Разброс средних значений, полученных на разных наборах реагентов, невелик в цикле 2-11 на нормальном контрольном образце, но становится весьма значительным в цикле 3-11 на патологическом образце, где крайние значения отличаются более чем в 2 раза (табл. 6

).

При определении тромбинового времени результат измерения в основном зависит от используемого набора реагентов — вклад этого фактора в квадратичную сумму превышает 50% на всех

образцах. Это объясняется тем, что различные наборы реагентов содержат тромбин в различных концентрациях: обычно 3, 6 или 9 ед/мл. И чем выше концентрация тромбина, тем меньше тромбиновое время, измеренное с помощью этого набора (табл. 7

). Набор Test Thrombin Reagent фирмы «Siemens» показывает наиболее высокие значения, так как в нем используется не человеческий, а бычий тромбин в концентрации 1,5 ед/мл. Различия между наборами реагентов компенсируются тем, что в инструкции к каждому набору указываются свои референтные интервалы (границы нормы), что требует, однако, информировать лечащего врача об изменении масштаба значений всякий раз, когда в лаборатории происходит смена набора реагентов.

Наборы реагентов от разных производителей для определения фибриногена хорошо стандартизованы между собой: коэффициент межнаборной вариации не превышает 10% и дает примерно такой же вклад в общую погрешность, как и междневная вариация. Основной вклад (порядка 75% и более) в дисперсию результатов вносит межлабораторная составляющая.

1. Основным источником аналитических погрешностей при определении показателей системы гемостаза является межлабораторная составляющая, которая заведомо превосходит внутридневную и междневную погрешности методик — ошибки, связанные с нестабильностью аналитической системы в рамках одного прибора.

2. Межлабораторная вариабельность на патологических образцах выше, чем на нормальных.

3. Для АЧТВ и тромбинового времени первостепенное значение приобретает различие между наборами реагентов разных производителей вследствие отсутствия их стандартизации.

Статья подготовлена при финансовой поддержке АСНП «ЦВКК».

нормогликемической концентрации (15,4%). Общая ошибка результатов Counter TS не соответствовала (p < 0,05) установленным критериям качества для интенсивного контроля гликемии (12,7%).

Таким образом, точностные характеристики глюкометров Accu-Chek Active и One Touch Select полностью соответствуют целям качества для интенсивного мониторинга гликемии, тогда как анализ сопоставимости результатов измерений для глюкометра Сателлит-экспресс выявил проблемы при измерении нормогликемического уровня концентрации, а для Countor TS — во всем диапазоне измерения глюкозы.

С.А. Картавенков, Н.В. Цыган, В.В. Хаблюк, Е.В. Болотова, Л.Ф. Еремеева. Скрининг хронической болезни почек в группах пациентов высокого риска: компромисс между внелабораторными тестами и централизованной диагностикой. ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань», централизованная лаборатория, Краснодар

В организации медицинской профилактики за последнее десятилетие достигнуты обнадеживающие результаты. Весомый вклад в это внесли меры, регламентированные приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения. Однако наряду с обязательной реформой первичного звена медицинской помощи, тотальное использование наукоемких и высокотехнологичных методов заставило вновь задуматься о вопросе экономической составляющей каждого диагностированного нозологического случая.

Концепция факторов риска развития хронической болезни почек (ХБП) на сегодняшний день развита хорошо не только за рубежом, но и в Российской Федерации.

Целью работы является попытка разработки этапов программы прицельного скрининга ХБП в первичном звене здравоохранения и условиях нефрологического центра или специализированного стационара.

На наш взгляд, первичный скрининг должен включать: сбор семейного анамнеза, валидное измерение артериального давления, измерение концентрации креатинина в сыворотке крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формулам CKD-EPI (2009-2011 гг.).

Первичный скрининг проводится в условиях центров здоровья, амбулаторий, врача общей практики, поликлиник, участковых больниц, стационаров терапевтического и хирургического профиля. Как показал наш опыт, до сегодняшнего

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГЕМОСТАЗА

дня во многих небольших лабораториях существуют проблемы с качеством определения концентрации креатинина в сыворотке крови. Возможно, это обусловлено использованием водного калибратора, что не позволяет нивелировать вклад интерферирующих соединений в методе Jaffe со щелочным пикратом. Причинами неудовлетворительной точности теста также могут быть редкие калибровки, игнорирование стандартов проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества.

Вариантом решения этой проблемы может стать использование для определения концентрации креатинина в крови портативного электрохимического прибора StatSensor Xpress-i CREA (NOVA Biomedical, США) или биохимического анализатора Reflotron plus (Roche Diagnostics, Швейцария). Несмотря на достаточно высокую стоимость анализа, возможность единичной и точной диагностики гиперкреати-нинемии незаменима в амбулаторной практике небольших учреждений при невозможности полноценного лабораторного обследования.

Прицельный (расширенный) скрининг, помимо алгоритма первичного, должен включать в себя клинический анализ мочи, гематологическое исследование, определение креати-нина, мочевины и альбуминов в сыворотке, а также визуализирующие и функциональные пробы с возможностью расширения перечня лабораторных и инструментальных методов. Второй этап скрининга требует условий крупной поликлиники, диагностического центра или стационара с развитой лабораторной службой.

Проведен анализ выявления ХБП в шести городских поликлиниках Краснодара и Краснодарского края — 2462 наблюдения. Все пациенты впервые обращались за амбулаторной помощью в данное учреждение, средний возраст составил 42 ± 12,6 года.

Частота случаев снижения СКФ для возрастной группы 18-60 лет составила 16,82%, распространенность 3-5-й стадии ХБП в первичном звене здравоохранения достигает 9,34%.

В целом такой дифференцированный и этапный подход поможет улучшить качество выявления ранних стадий ХБП, своевременно назначить нефропротективную терапию, затормозить прогрессирование утраты выделительной функции почек и разумнее использовать экономические средства для диагностики и терапии в нефрологии.

А.Б. Добровольский. Эволюция представлений о молекулярных основах гемостаза и возможностей лабораторной диагностики ее нарушений: прошлое, настоящее, будущее. Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава России, Москва

Исследования роли белков плазмы, клеток крови и стенки сосудов в образовании тромбина привели к существенной модификации классической схемы реакций активации свертывания крови. Основная модификация заключается в выделении двух фаз в образовании тромбина — инициации и распространения (тромбиновой вспышки). Причем эти фазы обеспечиваются разными факторами, протекают на разных клетках и регулируются разными ингибиторами. Инициация образования тромбина происходит на поверхности клеток, в состав мембран которых входит тканевый фактор, а фаза распространения — на поверхности активированных тромбоцитов, обеспечивающих эффективное образование протром-биназного и теназного комплексов и активацию фактора XI.

Тромбин является многофункциональным ферментом, регулирующим фактически все этапы гемостаза — от начального (локальная вазоконстрикция) до финального (растворение тромбов), а наличие у него пролиферативных активностей позволяет предположить, что тромбин участвует и в регенерации стенки сосудов. От того, насколько образование

тромбина адекватно повреждающему стимулу, зависит риск развития основных проявлений нарушений системы гемостаза — тромбозов или кровотечений.

В ПТ-тесте и АЧТВ определяется фактически только фаза инициации образования тромбина, в течение которой активируется ~5% протромбина. Наиболее частыми причинами удлинения этих показателей является дефицит факторов свертывания, или лечение антикоагулянтами, реже — наличие патологических ингибиторов к факторам свертывания или полимеризации фибрина.

Нарушения системы противосвертывания крови и другие протромботические изменения системы гемостаза влияют преимущественно на количество тромбина, который продолжает генерироваться после образования фибрина. Определение динамики образования тромбина возможно с помощью теста генерации тромбина, однако это достаточно трудоемкий метод и для его выполнения требуется специальное оборудование. Альтернативным подходом к диагностике гиперкоагуляции является определение маркеров активации системы свертывания крови, из которых наиболее значимым для практики оказался D-димер. Его отличительными характеристиками являются относительно высокая концентрация и большая продолжительность циркуляции в кровотоке. Последнее повышает значимость D-димера как маркера тромбозов, т.к. активация свертывания может протекать

волнообразно, но ограничивает возможность его использования для оценки эффективности (достаточности) фармакологической антикоагуляции. При высокой чувствительности D-димера его специфичность как маркера ТГВ/ТЭЛА не превышает 50%. Это обусловлено тем, что свертывание крови повышается при многих заболеваниях, а также с возрастом, у лежачих больных, при травмах и у беременных.

Благодаря разработке экспресс-методов анализа, приближающихся по чувствительности к 100%, определение D-димера стало первым шагом в алгоритме диагностики ТГВ/ТЭЛА. Нормальный уровень D-димера позволяет с высокой вероятностью исключить диагноз, а при повышенном уровне больному проводятся дальнейшие обследования. Анализ большого числа наблюдений показал, что такой подход позволяет на ~30% снизить назначение инструментальных исследований.

Т.В. Вавилова — кафедра клинической лабораторной диагностики и генетики, Федеральный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

А. Триподи (Dr. Armando Tripodi) — Миланский университет, Центр гемофилии и тромбоза Angelo Bianchi Bonomi, Департамент клинических наук и общественного здоровья, Милан, Италия

Актуальные вопросы гемостаза — мнения экспертов: Россия и Европа

Новые оральные антикоагулянты (НОА:К)

— какие НОАК сейчас используются в России/Европе, какова их эффективность и клиническая значимость?

— какие существуют методики/рекомендации по синхронизации МНО между разными инструментами и реагентами? Можно ли осуществлять мониторинг МНО пациентов на ОАК (антагонисты витамина К) на разных инструментах/ реагентах?

— как проводится оценка эффективности терапии ОАК (ингибиторы IIa и Xa соответственно)?

— какой интервал после последней дозы антагонистов витамина К является оптимальным для взятия крови, если цель — подбора дозы препарата?

Антифосфолипидный синдром (АФС)

-какие последние международные рекомендации по лабораторному скринингу АФС?

— нужна ли постановка теста dRVVT (подтверждение), если dRVVT (скрининг) — отрицательный?

— 2GPI (домен 1) в мониторинге АФС — какова специфичность данного маркера?

— можно ли выполнять тесты на ВА пациентам, принимающим НОАК?

Диагностика тромбозов

— верно ли использовать тесты D-димер вместе с ПДФ для клинической оценки вероятности ДВС? Как расценивать результаты?

— известно, что для некоторых случаев специфичность D-димера снижается, что приводит к ложноположительным результатам. Поэтому, правильно использовать специфичный cut-off для разных групп пациентов. Можно ли рассчитывать cut-off для лиц пожилого возврата по формуле: D-димер cutoff = возраст *IO (нг/мл)?

— можно ли рассматривать фактор Виллебранда как диагностический маркер тромбообразования. Как оценивать результаты?

А.П. Момот12, Д.Е. Белозеров2, М.В. Пыхтеева2, А.А. Тугое3. Маркеры активации системы гемостаза на разных сроках физиологически протекающей беременности. ‘Алтайский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Барнаул; 2ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул; 3ООО «Инвитро-Сибирь», Новосибирск

При физиологически протекающей беременности происходит ряд адаптационно-приспособительных процессов, направленных на обеспечение адекватного течения гестаци-онного периода, роста и развитие плода. Важную роль в под-

держании деятельности фетоплацентарной системы играет и система гемостаза. Изменения в этой системе у беременных в сторону активации рассматриваются как физиологические, связанные с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Тем не менее исследований в данном направлении крайне мало.

Цель работы — оценить динамику ряда маркеров активации коагуляционного гемостаза — тканевого фактора (ТФ), активированного фактора VII (VIIa), фибринопептида A (ФП A) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) на разных сроках физиологически протекающей беременности.

В рамках исследования были получены данные о 301 женщине, включенных в работу, учитывая предварительное клиническое и лабораторное обследование (для учета причин исключения из работы). Критерии включения: перво- и повторнобеременные в возрасте от 18 до 35 лет. Отобраны следующие контрольные сроки для исследования системы гемостаза и отражающие «критические» сроки беременности: 6-8, 12-13, 22-24, 34-36 нед. Количественное содержание ТФ, VIIa и ФП A в плазме крови определялось с помощью тест-систем: Actichrome® TF AssaySense Human Factor VII Chromo-genic Activity, AssayMax Human Thrombin-Antithrombin (TAT) Complexes ELISA. Уровень РФМК в плазме крови определялся с применением набора реагентов РФМК-тест (ООО фирма «Технология-Стандарт»). Для показателей каждого теста на разных сроках беременности были рассчитаны референтные интервалы (2,5-97,5%о).

Диапазон нормальных колебаний обозначенных выше маркеров у женщин вне беременности составили для ТФ 1,54-11,20 пмоль/л, VIIa 0,17-1,02 ед/мл, ФПА 0,47-11,90 нг/ мл и для РФМК 3,50-7,95 мг/100 мл.

При наступлении и прогрессировании беременности уровень маркеров активации свертывания крови закономерно увеличивался, отражая нарастающую тромбогенность крови. В частности, уровень ТФ на 6-8, 12-13, 22-24 и 34-36-й неделях находился в пределах соответственно 1,36-9,83, 1,55-13,64, 2,23-32,53 и 2,75-100,75 пмоль/л. Уровень фактора VIIa на отмеченных сроках беременности варьировал, соответственно, в следующих пределах: 0,19-2,68, 0,16-3,44, 0,17-3,00 и 0,313,06 ед/мл. Концентрация ФП A на 6-8-й неделе колебалась в пределах 0,44-23,37 нг/мл, на 12-13-й неделе 0,58-21,23 нг/мл, на 22-24-й неделе 0,54-25,71 нг/мл и на 34-36-й неделе 1,17— 27,72 нг/мл.

Уровень РФМК в плазме крови на ранних сроках неослож-ненной беременности (6-8 нед) был равен 3,50-12,00 мг/100 мл, на 12-13-й неделе — 3,50-15,00 мг/100 мл, на 22-24-й неделе — 6,11-17,00 мг/100 мл и на 34-36-й неделе — 7,91-21,00 мг/100 мл, что несколько выше в сравнении с опубликованными нами ранее данными.

В настоящем исследовании установлены допустимые интервалы значений ряда известных маркеров активации свертывания крови в различные сроки физиологически протекающей беременности. Представленные данные могут быть использованы как ориентировочные при разграничении состояний норма-патология в акушерской практике.

А.Г. Золовкина1, А.П. Момот2,3, Е.В. Григорьева3, И.А. Тараненко2,3. Лабораторный мониторинг гепаринотера-пии в клинической практике. 1ФГБУ «Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Барнаул; 2Алтайский филиал ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Барнаул; 3ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул

Метод оценки активированного парциального тромбопла-стинового времени (АПТВ) рекомендован для мониторинга дозирования нефракционированного гепарина (НФГ). Такой контроль позволяет корректировать дозу гепарина, определяя и поддерживая целевой терапевтический диапазон от 1,5 до 2,5 по отношению к результатам АПТВ (больной/контроль). Поддержание данного диапазона позволяет достигнуть клинически значимой гипокоагуляции без увеличения числа

геморрагических осложнений. Учитывая, что в распоряжении клинических лабораторий в России имеются более 10 соответствующих тест-систем отечественного и импортного производства, целью исследования явился сравнительный анализ наиболее часто используемых реагентов АПТВ и аттестация их по чувствительности к гепарину.

В работе использованы коммерческие плазмы производства фирмы «Siemens», аттестованные по содержанию гепарина (Dade CiTrol Heparin Controls, Low and High) и Plasma control N. Сравнивали результаты, полученные при использовании следующих тест-систем: AnTB-EL-тест, жидкий и сухой, АПТВ-тест, АПТВ-соя-тест (фирмы Технология-Стандарт), АЧТВ-тест (фирмы Ренам), Actin, Actin FS, Actin FSL, Pathromtin (Siemens), PTT, PTTa (Roche) и ES (Helena), приобретенными для исследования в 2013 г. Определение АПТВ проводили с помощью полуавтоматического коагуло-метра «Start-4» (Roshe), с механическим способом регистрации образования фибрина. Исследования дублировались, учитывался средний результат.

Первоначально был проведен анализ активности АПТВ-реагентов при исследовании контрольной плазмы N. Полученные данные свидетельствовали о различной активности исследованных реагентов, которая в целом соответствовала референтным диапазонам, указанным в инструкции к соответствующим тест-системам. Далее для оценки чувствительности к гепарину были проведены исследования плазмы, стандартизованной по уровню этого антикоагулянта, с низким (0,2 Ед/мл) и высоким уровнем (0,6 Ед/мл) гепаринизации. По каждому образцу плазмы рассчитывалось отношение АПТВ с использованием в качестве знаменателя результата исследования контрольной плазмы N. В результате определено, что время образования фибрина при использовании различных АПТВ-реагентов варьирует в широком диапазоне значений для плазмы с низким и высоким уровнем гепаринизации. Оценивая кратность возрастания показателей АПТВ на разных уровнях гепаринизации плазмы, установлено, что наибольшей чувствительностью к гепарину обладает тест-система Pathromtin (Siemens), а наименьшей — АПТВ-ЕЬтест (жидкий) и ES (Helena). При сравнении результатов данных тест-систем, полученных на одном образце исследуемой плазмы, отношение АПТВ/АЧТВ отличается более чем в 1,5 раза.

Использование АПТВ-реагентов различных производителей для мониторирования гепаринотерапии без учета индивидуальной чувствительности реагента к гепарину может иметь неблагоприятные осложнения в виде кровотечений или тромбозов. Полагаем оптимальным использование в этих целях тест-систем, имеющих средние значения чувствительности к данному антикоагулянту.

Е.В. Сергеева, И.Д. Гурвиц, Е.В. Мартынова, А.В. Суворов, А.Л. Берковский, А.А. Козлов. Сертифицированные плазмы, истощенные по факторам протромбинового комплекса, для определения международного нормализованного отношения (МНО). Межрегиональная благотворительная общественная организация инвалидов «Общество больных гемофилией» НПО «Ренам», Москва

Определение протромбинового времени используется для оценки внешнего и общего путей свертывания, контроля терапии пероральными антикоагулянтами и оценки функции печени. Введение ВОЗ способа выражения результатов определения протромбинового времени в виде Международного нормализованного отношения (МНО) позволило стандартизировать тест протромбинового времени. Измерения значений МНО могут быть использованы для мониторинга терапии пероральными антикоагулянтами в качестве пограничной величины при недостаточности факторов свертывания, переливании свежезамороженной плазмы и при других клинических ситуациях.

В настоящее время получает все большее распространение способ «прямого» определения МНО с помощью сертифицированных плазм. Они бывают двух типов: лиофилизо-ванный пул плазм пациентов, длительное время получающих

терапию пероральными антивитамин К антикоагулянтами и лиофилизованная искусственно истощенная по витамин К-зависимым факторам свертывания плазма. Ее получают избирательной сорбцией нормальной плазмы человека сульфатом бария или гидроокисью алюминия. К преимуществам искусственно истощенной плазмы следует отнести доступность получения ее в больших объемах, широкий интервал значений протромбинового времени в терапевтических пределах и снижение риска вирусного переноса.

Учитывая перспективность применения в коагулологии сертифицированных плазм, целью является разработка метода получения этих плазм и проведение их аттестации по соответствующим требованиям ВОЗ.

Искусственно истощенные по факторам протромбинового комплекса плазмы с различными значениями МНО получали из пулированной плазмы 20 доноров алсорбцией на гидроксиде алюминия с последующим добавлением разных объемов нормальной плазмы и лиофилизацией.

Полученные серии лиофилизованных плазм характеризовались низкой межфлаконной вариацией (менее 1%).

Аттестацию полученных плазм по МНО проводили с различными комбинациями реагент/анализатор, используя тром-бопластины Thromborel S (Siemens), Neoplastine (Diagnostica stago), Recombiplastin 2G (Instrumentation laboratory), Ренам-пластин (НПО, Ренам). Сертифицированные значения МНО были равны для истощенных плазм уровней 1, 2 и 3 — 1,5, 2,2 и 4,7, соответственно.

Были определены активности факторов протромбинового комплекса II, VII, X. Они составили для фактора II 51, 28 и 11, фактора VII 66, 21, 11%, фактора X 47, 25, 11% для уровней 1, 2 и 3 соответственно. Значения активностей фактора V колебались от 94 до 114%, концентрации фибриногена составили 2,4 г/л. Значения концентрации цитрата натрия в восстановленных плазмах составили 18 мМ, pH 7,5.

Показана возможность контроля терапии пероральными антивитамин К антикоагулянтами по величинам МНО, определенным с помощью калибровочного графика на основе искусственно истощенных сертифицированных плазм. Выявлена тесная корреляция результатов прямого определения МНО при использовании антивитамин К плазм и полученных нами искусственно истощенных сертифицированных плазм.

М.В. Кутепов. О некоторых ошибках при определении показателей гемостаза. ООО ЭМКО, Москва

Работа выполнена с целью привлечения внимания к широко распространенным ошибкам при выполнении коагу-лологических анализов в ЛПУ России. Были использованы сведения, полученные в процессе консультаций и опросов пользователей коагулометров, в том числе через горячую телефонную линию «коагулометр». Использованы отечественные, зарубежные стандарты и методические рекомендации (ГОСТы, рекомендации и стандарты ВОЗ и института CLSI). Предложены меры для снижения количества ошибок или исключения ошибочной практики.

Коагулометры, одноразовые кюветы и реагенты производства ООО ЭМКО широко используются в большом количестве ЛПУ России и за ее пределами. За год на приборах ООО ЭМКО производится более 13 млн анализов. Взаимодействие с лабораториями показывает, что при их проведении часто совершаются разнообразные ошибки, некоторые из них носят массовый характер; это происходит из-за незнания современных требований выполнения анализа. Можно выделить следующие группы ошибок.

1. Ошибки при заборе крови — неверный тип вакуумной пробирки или антикоагулянта; взятие биопробы с наложенным жгутом; ошибочные манипуляции с пробирками: невыполнение перемешивания или, наоборот, встряхивание биопробы.

2. Ошибки при транспортировке и хранении образцов в значительной мере связаны с централизацией выполняемых исследований — не обеспечивается проведение анализа в минимальное рекомендованное время, биопроба подвергается

встряхиванию при транспортировке, нередко нарушается температурный и временн0й режим хранения.

3. Ошибки при выполнении анализа — работа на приборах без своевременного обновления калибровок; ошибки дозирования проб и реагентов; проведение одиночного анализа для полуавтоматических приборов (ВОЗ рекомендует дублетный анализ для любых полуавтоматических систем); повторное применение одноразовых расходных принадлежностей (кювет); нарушение инструкции по применению наборов реагентов и контрольных материалов (повторный прогрев, использование реагентов из разных наборов, неправильное приготовление плазм калибраторов или серии разведений для калибровки).

Количество ошибок на преаналитическом этапе может быть в значительной степени уменьшено доведением до персонала современных требований и контролем их исполнения. Эти требования, в частности, содержатся в ГОСТ Р ИСО 15189, ГОСТ Р ИСО 6710, кроме того в иностранных источниках: H21-A5 2008 (CLSI), BS 2011.2165 и DIL LAB 99.1 rev.2 (ВОЗ). Для уменьшения ошибок, связанных с транспортировкой, кроме обучения персонала ЛПУ, необходимы организационные меры, в частности децентрализация

коагулологических исследований, проведение анализов в поликлиниках на экономичных приборах.

Для уменьшения количества ошибок на стадии выполнения анализа, кроме улучшения подготовки персонала и его дисциплины, целесообразно осуществление мероприятий на уровне производителей медицинских изделий. ООО ЭМКО с этой целью переработало сопроводительные материалы (инструкции и пр.) к наборам реагентов и одноразовым принадлежностям (кюветам). Подготовлена к производству и регистрируется новая серия полуавтоматических коагулометров с расширенными подсказками, встроенным контролем качества (в соответствии с требованиями приказов Минздрава РФ № 45, 220 и отраслевого стандарта ОС 91500.13.0001-2003); с считывателем штрих-кода (штрих-кодирование калибровок для наборов реагентов в заводских условиях — прекалибро-ванные реагенты серии МЛТ).

Готовится к производству и регистрации экономичный автоматический коагулометр АПГ2-01-АВТО, который может заменить значительную часть полуавтоматических приборов и снизить количество ошибок (влияние человеческого фактора) при проведении коагулологических исследований в ЛПУ России.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ПРОБЛЕМЕ

Н.В. Дрягина, А.В. Козлов, Е.Ю. Лашко, А.С. Иова. Маркеры свертывания и фибринолиза в цереброспинальной жидкости в оценке исходов у детей с внутрижелудочко-вым кровоизлиянием. Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова; Северо-западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Детская городская больница № 1, Санкт-Петербург

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) возникает приблизительно у 20% новорожденных с низкой массой тела при рождении. Тяжелое осложнение ВЖК — постгеморрагическая гидроцефалия развивается в результате обструкции ликворных пространств кровью. Поскольку в их санации важную роль отводят активации эндогенного фибринолиза, изучение взаимоотношений между свертывающей и фибри-нолитической системами в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после ВЖК может способствовать не только уточнению механизмов нарушений ликвородинамики, но и использованию показателей данных систем в качестве прогностических критериев развития постгеморрагической гидроцефалии и выживаемости у детей с ВЖК.

Цель исследования — оценить концентрацию компонентов свертывающей и фибринолитической систем в ЦСЖ у детей с ВЖК и установить связь между их концентрацией и исходом заболевания.

Объектом исследования служила ЦСЖ 30 детей, находившихся на лечении в ДГБ № 1 с диагнозом: гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС, ВЖК. ЦСЖ получали во время оперативного вмешательства, включавшего удаление сгустков крови из боковых желудочков мозга и вентрикуло-субгалеальное дренирование. Возраст детей на момент операции составил в среднем 18,8 дня, гестационный возраст при рождении равнялся в среднем 28 нед. Маркеры свертывающей и фибринолитической систем: тканевой активатор плазминогена (tPA), ингибитор активатора плазминогена (PAI-1), комплекс tPA-PAI-1, D-димеры и фибринопептид A определяли с помощью иммуноферментного анализа.

При оценке исходов ВЖК через 6 мес у 9 детей наблюдалась компенсированная гидроцефалия, не требующая вен-трикулоперитонеального шунтирования (ВПШ), у 15 детей развилась прогрессирующая постгеморрагическая гидроцефалия, этим детям было выполнено ВПШ, 6 детей умерли. Через 15 мес наблюдения от осложнений, связанных с поста-

новкой шунта (вентрикулит), скончался еще один ребенок, таким образом, количество умерших детей за весь период наблюдения составило 7 человек.

Все исследуемые маркеры обнаружены во всех образцах ЦСЖ. При анализе результатов в группах детей с разными исходами ВЖК выявлено, что концентрация РА1-1 была выше в группе детей, которым проведено ВПШ и в группе умерших.

Анализ показателей выживаемости, проведенный с использованием метода Каплана-Мейера, показал, что риск наступления летального исхода зависел от совокупности 4 признаков — двух клинических (масса тела при рождении и возраст на момент операции) и двух лабораторных (концентрация РА1-1 и D-димеров в ЦСЖ). Максимальной прогностической ценностью при совокупной оценке показателей обладала концентрация РА1-1. Критерием благоприятного прогноза считали концентрацию РА1-1 в ЦСЖ ниже 260 нг/мл, неблагоприятного — 260 нг/мл и выше. Имелась высокая степень соответствия между предсказанными и фактическими данными о летальных исходах (р < 0,001). Оценка точности прогноза наступления неблагоприятного (летального) исхода характеризовалась следующими характеристиками: чувствительность 100%, специфичность 81,6%, предсказательная ценность неблагоприятного прогноза 63,6%, хорошего прогноза 100%, точность предсказания 86,7%.

Полученные данные могут свидетельствовать в пользу того, что чрезмерное повышение концентрации РА1-1 в ЦСЖ способствует значительному ингибированию фибринолиза в субарахноидальном пространстве, прогрессированию постгеморрагической гидроцефалии и неблагоприятному исходу ВЖК.

Д.С. Ивашин, М.А. Столяр. Метод автоматизированной оценки дезагрегационной фазы при анализе кривой агре-гатограммы тромбоцитов. ФГБУ «НИИ медицинских проблем Севера» СО РАМН, ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России, Красноярск

Результаты проведения измерений агрегационной активности тромбоцитов и автоматического анализа кривой агрегатограммы выражают стандартным набором параметров: время задержки (лаг-фаза), максимальная амплитуда, скорость агрегации и площадь под кривой. Вместе с тем без количественной оценки остается еще одно важное свойство

Добрый день! Сегодня мы поговорим о функционировании системы гемостаза и лабораторных показателях, отражающих её работу.

Система гемостаза в организме осуществляет 2 основные функции: поддержание крови в жидком виде внутри сосудов и быстрое реагирование на повреждение сосудов путём образования тромбов для остановки кровотечения. В свертывании крови участвуют сосудистая стенка, клетки крови и белки плазмы крови.

Система гемостаза функционирует благодаря взаимодействию трёх систем:
* системы свертывания или коагуляции
* противосвертывающей системы или антикоагулянтной
* системы фибринолиза – растворения тромба.

Работу системы гемостаза оценивают по гемостазиограмме или коагулограмме. Сдать такой анализ можно в лаборатории гемостаза Центра иммунологии и репродукции (ЦИР).

Первично в коагулограмме оценивается содержание клеточных элементов крови – тромбоцитов, эритроцитов и лейкоцитов, так как они обеспечивают формирование первичной пробки в зоне повреждения. Активация клеточных элементов является важным фактором запуска плазменного звена гемостаза.

Для понимания процессов, о которых пойдёт речь, необходимо познакомиться со следующими понятиями.

Фибринолиз – часть свёртывающей системы крови, которая обеспечивает процесс разрушения (лизиса) уже сформированных кровяных сгустков.
Гиперкоагуляция – формирование внутри кровеносных сосудов тромбов, препятствующих свободному току крови.
Гипокоагуляция – это снижение способности крови сворачиваться с появлением склонности к повторным кровотечениям.
Антикоагулянты – вещества и лекарства, угнетающие активность свёртывающей системы крови и препятствующие образования тромбов.
Полимеризация – процесс образования высокомолекулярного вещества (полимера) путём многократного присоединения молекул мономера к активным центрам в растущей молекуле полимера.

Какие тесты оцениваются в гемостазиограмме?

АЧТВ

Активированное частичное тромбопластиновое время или АЧТВ – это лабораторный тест, показывающий способность крови свёртываться, то есть образовывать кровяной сгусток. Процесс происходит по внутреннему механизму свертывания. Тест помогает оценить присутствие в крови основных факторов свертывания.

Укорочение АЧТВ указывает на усиление коагуляции. В норме это явление наблюдается во время беременности и при приёме гормональных контрацептивов.

При патологии укорочение АЧТВ возможно при тромбозах, тромбоэмболиях, при наличии воспалительных очагов в организме.

Удлинение АЧТВ указывает на риск кровотечения и наблюдается при гемофилиях, дефиците факторов свертывания, введении гепарина и лечении антикоагулянтами, при кровопотерях и переливании крови, при наличии антифосфолипидных антител.

АЧТВ имеет свойство удлиняться при избытке гепарина, что даёт возможность наблюдать за терапией препаратами гепаринового ряда. При этом адекватное удлинение АЧТВ составляет до 2,5 раз.

Протромбиновое время

Протромбиновое время характеризует внешний путь свертывания крови. Во внешнем пути принимают участие витамин К-зависимые факторы свертывания.
Поскольку белки – факторы свёртывающей системы – образуются в печени, а уровень витамина К снижается при некоторых заболеваниях кишечника, то нарушение функции печени может влиять на показатели свёртывающей системы крови.

Существует 2 стандартных способа представления результатов этого теста:

МНО международное нормализованное отношение и протромбин по Квику, которое отражает содержание факторов свертывания в процентах.

Удлинение протромбинового времени (протромбиновое время и МНО повышаются, протромбин по Квику снижается) может указывать на дефицит некоторых факторов свёртывания крови, лечение антикоагулянтами, изменение структуры фибриногена.

Укорочение протромбинового времени (протромбиновое время и МНО снижаются, протромбин по Квику повышается) указывает на гиперкоагуляцию. Такие изменения могут быть при беременности, после родов, при приёме некоторых противозачаточных средств.

В итоге активации внутреннего и внешнего факторов свёртывания крови приводит к образованию из неактивного протромбина активного тромбина.

Тромбиновое время

Тромбин – это фермент, который запускает полимеризацию фибрина. В ходе процесса полимеризации из маленьких молекул фибриногена образуются длинные цепи, составляющие основу кровяного сгустка тромба. Таким образом, тромб это – клубок связанных между собой нитей фибрина и клеток крови тромбоцитов и эритроцитов.

Следующие факторы коагулограммы характеризуют скорость и качество образования фибриновой пробки.

Тромбиновое время – время, в течение которого из фибриногена образуется фибрин. Этот показатель оценивается скоростью свертывания крови при добавлении тромбина. Скорость образования фибрина зависит от количества и качества фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.

Тромбиновое время увеличивается при снижении концентрации фибриногена и изменениях его молекулы, при передозировке антиагрегантами и антикоагулянтами, при наличии антител к тромбину.

Фибриноген

Снижение тромбинового времени наблюдается при значительном повышении фибриногена в крови.

Фибриноген – белок крови, который синтезируется в печени.
При активации свёртывающей системы фибриноген под действием фермента тромбина превращается в фибрин-мономер.

Фибрин-мономер под действием активного XIII фактора свёртывания крови полимеризуется и выпадает в осадок в виде белых нитей фибрина-полимера. Фибрин нерастворим. Фибрин является основой тромба.

Но фибриноген ещё и острофазный белок, который значительно меняется при воспалении и гибели тканей. Поэтому повышение уровня фибриногена наблюдается при наличии в организме воспаления. Это может быть при ревматоидном артрите, гломерулонефрите.

Фибриноген повышен при инфекционных заболеваниях, например, острые вирусные инфекции, грипп, туберкулез, пневмонии. Фибриноген повышается при опухолях, инфаркте миокарда, при ожогах, после перенесенной операции, при гипотиреозе и сердечно-сосудистых заболеваниях, в первые сутки после перенесенного инсульта. Фибриноген повышен у курящих, у женщин при приёме эстрогенов и оральных контрацептивов, во время беременности и после родов, при стрессе.

Поскольку фибриноген синтезируется в печени, то при заболеваниях печени фибриноген будет снижаться. Также снижение уровня фибриногена отмечается при токсикозе беременных, при приёме некоторых лекарственных препаратов.

Избыток фибриногена может привести к усиленной активности тромбоцитов, образованию слишком большого тромба и закупорить сосуд, в результате чего возможно нарушение кровоснабжения в месте повреждения.

Чтобы этого не произошло, в организме работает противосвертывающая система крови и система растворения фибрина. Работа этих двух систем также отражается в коагулограмме.

РКМФ

Даже в нормальном состоянии в организме может происходить полимеризация фибриногена. Но как только этот процесс начинается, для предотвращения закупорки сосудов запускается система фибринолиза. Тогда в крови образуются продукты расщепления фибрина — так называемые РКМФ и D-димеры.

Увеличение уровня этих факторов говорит о том, что увеличено содержание фибрина.
РКМФ – это растворимые комплексы мономеров фибрина. Определение РКМФ – это неточный и неспецифичный тест для диагностики активации свертывания крови внутри сосудов.
Основу кровяного сгустка составляет фибрин, который образуется из фибриногена. Этот процесс проходит через этап образования мономеров фибрина. Следовательно, повышение уровня мономеров фибрина, то есть предшественников фибрина – это показатель активации свертывания крови внутри сосудов.

РКМФ повышается при гиперкоагуляции, повышенном фибринолизе, увеличении концентрации фибриногена. При беременности наблюдается физиологическое повышение уровня фибриногена, поэтому и РКМФ также часто бывают повышены.

В тот момент, когда поврежденная ткань восстановлена и сгусток крови становится не нужным, специальный фермент плазмин разрезает сгусток на маленькие кусочки, которые могут быть удалены. Эти кусочки называются продуктами деградации фибрина или сокращенно – ПДФ.

Д-димер

Один из продуктов деградации фибрина – D-димер.
D-димер – это белковый фрагмент, образующийся при растворении сгустка крови. D-димер состоит из разнообразных по размеру связанных частиц фибрина.
В норме D-димеры не выявляются в крови, так как образуются только при формировании и дальнейшем разрушении кровяного сгустка.

Когда происходит процесс свертывания крови (коагуляция) и разрушения сгустка (фибринолиз), уровень D-димеров повышается.
D-димер – специфичный и чувствительный маркер тромбообразования. Но его уровень повышается при инфекциях, при заживлении ран, при наличии в крови ревматоидного фактора. То есть нормальные результаты D-димера в большинстве случаев говорят о том, что у человека нет состояния, приводящего к повышению свертывания крови.

Повышенный уровень D-димера может свидетельствовать о высоком уровне продуктов деградации фибрина, что говорит о наличии тромба и тромболизиса, но не указывает на орган-источник кровопотери.
Повышение уровня D-димеров возможно после операций, травм, инфекций, при онкологических заболеваниях, некоторых заболеваниях печени. При беременности наблюдается повышение свертывания крови и фибринолиза, в связи с чем уровень D-димеров возрастает по мере увеличения срока беременности. D-димер может увеличиваться у пожилых людей.

Антикоагулянтная или противосвёртывающая система поддерживает жидкое состояния крови внутри сосудов. Снижение активности факторов противосвертывающей системы может быть причиной тяжелых тромботических осложнений.
В противосвёртывающую систему входит несколько важных белков: антитромбин III, протеин С и протеин S.

Антитромбин III

Антитромбин III – белок крови, предотвращающий избыточное свертывание. Он синтезируется в клетках печени и на внутренней выстилке сосудов.
Антитромбин III оказывает противосвёртывающее действие путем прямого связывания и инактивирования нескольких факторов свертывания крови, в том числе тромбина, что и отражено в названии анти-тромбин.

Наиболее частым проявлением наследственного дефицита антитромбина III является развитие тромбоза глубоких вен и, как следствие этого, тромбоэмболии легкого. Вероятность развития тромботических осложнений у больных с дефицитом антитромбина III увеличивается с возрастом.
Снижение уровня антитромбина III возможно при приёме оральных контрацептивов, в третьем триместре беременности, при введении гепарина, заболеваниях печени.

Повышение уровня антитромбина III менее значимо.

Протеины С и S

В дополнение к базовой гемостазиограмме может быть назначено определение протеина С – это тест для оценки антикоагулянтной способности плазмы.

Протеины С и S являются антикоагулянтами, ограничивают размеры тромба.

Дефицит протеинов С и S является фактором, предрасполагающим к развитию венозных тромбозов, развивающихся при наличии других осложняющих факторов, таких как травмы, операции и иммобилизация больного, беременность и использование оральных контрацептивов.

Агрегация тромбоцитов

Ещё одним анализом, результаты которого важны при назначении лекарственных средств, влияющих на свертывание крови, является оценка агрегации тромбоцитов с разными индукторами.

Повторюсь, что запуск системы свёртывания состоит из двух этапов. Первичный этап свёртывания крови – клеточный. В результате клеточного этапа происходит склеивание тромбоцитов друг с другом с образованием первичного рыхлого тромба. Образование тромба сопровождается выбросом в кровь биологически активных веществ, запускающих каскадные ферментные реакции. И это уже второй этап – плазменный или молекулярный. Плазменный этап приводит к образованию окончательного тромба, состоящего из полимерного белка фибрина.

При снижении функции тромбоцитов на первом этапе может повышаться риски кровотечений.
При появлении отклонений на втором этапе возможно состояние избыточной свёртываемости крови или тромбофилия. Именно изменения в работе плазменного звена гемостаза даёт риски нарушений плацентарной функции.

Оценить снижение функции тромбоцитов с разных сторон, и, как следствие, риск развития кровотечения, необходимо до назначения лечения. Для этого используется метод агрегации тромбоцитов с разными индукторами – АДФ, арахидоновая кислота, адреналин, ристоцетин.

Три первых индуктора позволяют оценить функцию тромбоцитов c разных сторон, они дополняют друг друга.

Агрегация с ристоцетином позволяет заподозрить опасное по кровотечениям состояние – болезнь Виллебранда, то есть дефицит фактора фон Виллебранда. При планировании беременности этот анализ важен для исключения риска кровотечения в родах.
Изменения агрегации тромбоцитов на фоне лечения тромбо Асс и гепарином не связано с избыточным риском кровотечения и сохраняется 3-4 недели после прекращения приёма препаратов.

Анализ на агрегацию тромбоцитов рекомендуется в следующих случаях:

* при невынашивании беременности

* неудачных попытках ЭКО

* тяжелых осложнениях беременности в анамнезе

* бесплодии неясного генеза

* а также при повышенной кровоточивости.

Повышенная кровоточивость проявляется в легком образовании синяков, носовых кровотечениях.

Агрегация тромбоцитов резко меняется сразу после начала лечения препаратами, влияющими на свертываемость крови, и остается измененной еще несколько недель. Поэтому лучше всего ее проверять ДО начала лечения и ДО беременности, потому что во время беременности и на фоне лечения расшифровка результатов анализов затруднительна.

Когда необходим анализ на гемостазиограмму?

Гемостазиограмму и оценку функции тромбоцитов рекомендуется проводить:

Условия сдачи анализов:

• для исследования сдают венозную кровь;
• накануне анализа следует воздержаться от приема пищи восемь часов, а также не употреблять жирные продукты, исключить алкоголь, курение, физические нагрузки в течение двадцати четырех часов;
• для оценки эффективности лечения препаратами за семь дней до исследования прекращают прием лекарственных средств (антикоагулянтов);
• женщинам нежелательно проводить анализ в период менструации.

Преимуществом наших клиник является наличие собственной лаборатории, где Вы можете сдать все необходимые анализы до и во время беременности.

Записаться на консультацию в ЦИР

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима, приведенная ниже информация носит исключительно справочный характер.

Коагулограмма (скрининг): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Показания к назначению исследования

Коагулограмма (гемостазиограмма) – комплексное гематологическое исследование, направленное на оценку состояния системы гемостаза (свертывание крови), или показателей свертывания крови. В систему гемостаза входят клетки крови (тромбоциты) и специфические вещества (факторы свертывания), растворенные в плазме крови и содержащиеся в тромбоцитах. При нарушении целостности стенки сосуда происходит активация свертывающей системы и образуется сгусток крови, препятствующий кровопотере.

Через некоторое время после остановки кровотечения начинается фибринолиз – процесс растворения тромба после восстановления поврежденной стенки сосуда для возобновления тока крови.

Показаниями к проведению коагулограммы являются состояния, сопровождаемые повышенной кровоточивостью или, наоборот, повышенным тромбообразованием.

Повышенная кровоточивость приводит к геморрагическому синдрому. Он проявляется образованием гематом, точечных кровоизлияний под кожу (петехий), кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, кровотечения из десен), появлением примеси крови в кале, моче, длительными менструальными кровотечениями, а также возможными кровоизлияниями во внутренние органы и полости тела. Наиболее грозным проявлением геморрагического синдрома является кровоизлияние в головной мозг – геморрагический инсульт, который может привести к стремительному нарушению функции мозга вплоть до летального исхода. Наследственное заболевание, связанное с нарушением свертывания крови (уменьшение или отсутствие факторов свертывания) называется гемофилия.

Обратная ситуация – тромбоз – это формирование внутри кровеносных сосудов сгустков крови (тромбов), препятствующих свободному току крови.

Риск повышенного тромбообразования имеют люди с ожирением, сахарным диабетом, нарушениями ритма сердца (среди которых наиболее значимы фибрилляция и трепетание предсердий), низкой двигательной активностью, пациенты после крупных операций (например, протезирования суставов, клапанов сердца, экстренных операций и т. п.), с варикозной болезнью, перенесенными инфарктами миокарда, инсультами, с различными аутоиммунными заболеваниями.

Тромбообразование в определенном участке сосудистого русла сопровождается острым или постепенным нарушением кровоснабжения какого-либо органа с нарушением его функций и последующим некрозом тканей.

Помимо вышеперечисленных состояний, коагулограмму выполняют перед операциями для оценки риска кровотечений, при назначении некоторых лекарственных препаратов, а также обязательно при заболеваниях печени, поскольку большая часть белков системы свертывания крови синтезируется именно в этом органе.

Подготовка к процедуре

Суть коагулограммы – оценка активности белков свертывающей системы крови. Поэтому крайне важна правильная подготовка к сдаче данного анализа. Взятие крови осуществляется натощак, последний прием пищи должен быть не менее чем за 8-10 часов до сдачи анализа. Рекомендуется исключить избыточное количество жирной, сладкой и белковой пищи. Питьевой режим остается обычным. Накануне необходимо избегать стрессовых нагрузок, интенсивных занятий спортом.

Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты, влияющие на показатели коагулограммы, то в зависимости от поставленных перед исследованием целей необходимо или продолжить, или за несколько дней прекратить их прием. Это следует обязательно обсудить с лечащим врачом до сдачи анализа.

При необходимости срочного получения результатов можно обратиться в офисы компании ИНВИТРО, где проводится экспресс-диагностика. В этом случае анализ будет готов примерно через 2 часа.

Некоторые из белков свертывающей системы крови относятся к белкам острой фазы. Они вырабатываются во время стресса, к которому относятся не только физическая и эмоциональная нагрузка, но и болезни. Следовательно, любое стойкое или непродолжительное, но интенсивное напряжение организма может приводить к изменению показателей коагулограммы.

Обезвоживание (дегидратация) является одной из причин сгущения крови и увеличения концентрации факторов свертывания, что также приводит к искажению результата.

Состояние свертывающей системы крови меняется во время беременности, как в сторону усиления, так и в сторону ослабления активности ряда белков.

Применение многих лекарственных средств влияет на свертывающую систему крови. Так, первые поколения оральных контрацептивов приводят к повышенному риску тромбообразования, а антикоагулянты – к кровотечениям. Список препаратов, действующих на активность свертывающей системы, огромен. При получении какой-либо медикаментозной терапии предварительно следует проконсультироваться с лечащим врачом о возможном влиянии конкретного препарата на результат исследования.

Коагулограмма (скрининг)

Сдать коалограмму вы можете в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса».

Свертывающая система крови – это в первую очередь ферментативная система, которая обеспечивает внешний, внутренний и общий пути свертывания. Эти механизмы последовательно сменяются, но также они могут протекать независимо друг от друга.

Скрининговая коагулограмма включает в себя следующие показатели:

• протромбин (протромбиновое время, протромбин (по Квику), МНО – международное нормализованное отношение);
• фибриноген;
• АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);
• тромбиновое время.

Данные показатели относятся к базовым и позволяют оценить все пути свертывания.

Нормальные показатели

Расшифровка результата

I. Протромбин по Квику, протромбиновое время и международное нормализованное отношение (МНО) отражают активность внешнего пути коагуляции.

• Протромбиновое время – это время свертывания крови после добавления к плазме веществ (тромбопластина с кальцием), запускающих внешний путь свертывания крови. Время измеряется в секундах (сек.). Чем больше протромбиновое время, тем ниже активность факторов свертывания.
• Протромбин по Квику считается более объективным показателем внешнего пути, поскольку в ходе анализа происходит исследование времени свертывания в зависимости от разной концентрации факторов свертывания в крови, получаемой при разведении исследуемого материала в лаборатории. Показатель измеряется в процентах (%). Чем дольше происходит свертывание крови, тем ниже процент протромбина по Квику.
• Международное нормализованное отношение (МНО) – это стандартизованный в соответствии с международными рекомендациями показатель протромбинового теста. Он вычисляется по определенной формуле. Чем выше МНО, тем дольше образуется сгусток крови.

Протромбиновое время, протромбин по Квику и МНО при нормальном содержании и активности фибриногена также отражают активность протромбинового комплекса (II, V, VII, X факторов свертывания крови). При назначении терапии антикоагулянтами из группы антагонистов витамина К (варфарин) происходит увеличение МНО и протромбинового времени и уменьшение протромбина по Квику. Другими причинами данных изменений может быть дефицит витамина К (например, при геморрагической болезни новорожденных), наследственный дефицит II, V, VII, X факторов, заболевания печени и кишечника.

Обратная картина, т. е. снижение МНО, уменьшение протромбинового времени и увеличение протромбина по Квику, имеет место при состояниях, сопровождаемых повышенным свертыванием крови: при тромбозах, сгущении крови при дегидратации, при приеме оральных контрацептивов, барбитуратов.

II. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) при нормальном содержании и активности фибриногена характеризует внутренний путь свертывания крови, включающий в себя активность II, V, VIII, IX, X, XI, XII факторов. АЧТВ определяют путем добавления в образец крови реагентов, запускающих данный путь свертывания, с измерением времени, необходимого для образования сгустка крови. Измеряется в секундах (сек.). Чем медленнее идет свертывание крови, тем больше АЧТВ.

Данный показатель используют для контроля терапии гепарином (прямой антикоагулянт), при этом отмечается повышение значения АЧТВ. К другим причинам увеличения времени относятся наследственные и приобретенные дефициты факторов свертывания внутреннего пути, например, при гемофилии, геморрагической болезни новорожденных, заболеваниях печени и кишечника, некоторых аутоиммунных болезнях и т. д. Причины повышения АЧТВ те же, что и для протромбина по Квику.

III. Тромбиновое время и фибриноген отражают общий, или конечный путь свертывания крови.

• Фибриноген – фактор свертывания крови I, белок, синтезируемый в печени и превращающийся в фибрин – основу сгустка при свертывании крови. Он также является белком острой фазы. Измеряется в граммах на литр (г/л). При повышенном тромбообразовании, различных воспалительных заболеваниях происходит усиление синтеза этого белка. При заболеваниях печени, наследственном дефиците фибриногена и др. его концентрация снижается.
• Тромбиновое время – время свертывания крови, необходимое для формирования фибринового сгустка при добавлении к плазме тромбина – фермента (фактор IIа), который появляется при взаимодействии факторов свертывания крови при повреждении сосуда. Тромбиновое время зависит от уровня и активности фибриногена. Измеряется в секундах (сек.).

Изменение тромбинового времени в целом коррелирует с уровнем фибриногена. Однако при таком наследственном заболевании, как дисфибриногенемия, т. е. нарушение функциональной активности фибриногена, происходит увеличение тромбинового времени и нарушение свертывания, несмотря на нормальное количество фибриногена в крови.

Дополнительные обследования при отклонении показателей от нормы

При обнаружении отклонений в скрининговой коагулограмме может потребоваться исследование более широкого спектра показателей: Д-димера, антитромбина III, волчаночного антикоагулянта, протеина С, протеина S и т. д.

Актуальность

Часто у лечащего врача возникают претензии  к лабораторным анализам, т. е. происходит не совпадение клинической картины с лабораторными показателями. Нарушение преаналитики является одной из самых частых причин этой проблемы. Данная статья поможет разобраться с этой нелепой, но весьма серьезной задачей.

Что такое преаналитика? Преаналитика – это все процедуры, выполняемые до начала проведения лабораторных исследований, которые непосредственно влияют на результат лабораторного анализа.

Оптимально проведенная преаналитическая подготовка является основным условием точной и полной лабораторной диагностики.

Зачем нужно врачам знать преаналитику? При нарушении преаналитического этапа врачи собственноручно готовят предпосылки для заведомо ложных результатов лабораторного анализа.

Статистика

Затраты времени на этапах лабораторного исследования:

Преаналитическии этап вне лаборатории – 20,20%

Преаналитическии этап в лаборатории – 37,10%

Аналитическии этап – 25,10%

Постаналитическии этап – 13,60%

Отправка результатов – 4%

Анализ ошибок показывает, что около 40% ошибок совершается на преаналитическом этапе при выполнении исследований в плановом порядке и около 60% ошибок происходит на преаналитическом этапе при неотложных анализах. (M.Plebani, P.Carraro, 1997).

Из чего состоит преналитическии этап вне лаборатории?

— Назначение анализов

— Подготовка пациента (психологическая и физическая)

— Заполнение направления.

— Взятие биоматериала.

— Хранение и доставка биоматериала.

На каждом из выше указанных составных может быть допущена ошибка.

Общие правила при подготовке к исследованию крови:

1. Кровь сдается в утренние часы натощак (или в дневные и вечерние часы, спустя 4-5 часов после последнего приема пищи). За 1-2 дня до исследования исключить из рациона продукты с высоким содержанием жиров.

2. Показатели крови могут существенно меняться в течение дня, поэтому рекомендуется все анализы сдавать в утренние часы.

3. Накануне исследования (в течение 24 часов) исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом).

4. За 1-2 часа до сдачи крови воздержаться от курения, не употреблять сок, чай, кофе, можно пить негазированную воду. Исключить физическое напряжение (бег, быстрый подъем по лестнице), эмоциональное возбуждение. За 15 минут до сдачи крови рекомендуется отдохнуть, успокоиться.

5. Не следует сдавать кровь для лабораторного исследования сразу после физиотерапевтических процедур, инструментального обследования, рентгенологического и ультразвукового исследований, массажа и других медицинских процедур.

6. При контроле лабораторных показателей в динамике рекомендуется проводить повторные исследования в одинаковых условиях – в одной лаборатории, сдавать кровь в одинаковое время суток и пр.

7. Кровь для исследований нужно сдавать до начала приема лекарственных препаратов или не ранее, чем через 10 — 14 дней после их отмены. Для оценки контроля эффективности лечения любыми препаратами нужно проводить исследование спустя 7 – 14 дней после последнего приема препарата. Если Вы принимаете лекарства, обязательно предупредите об этом лечащего врача.

Общие правила применимы ко всем анализам, но для некоторых исследований требуется специальная подготовка и дополнительные ограничения.

Влияние некоторых факторов на результат анализов.

Психический стресс

Степень влияния психического стресса (страх перед взятием крови, предоперационный стресс и т.д.) на лабораторные результаты часто недооценивается. Между тем, под его влиянием может наблюдаться увеличение секреции гормонов (альдостерона, ангиотензина, катехоламинов, кортизола, пролактина, ренина, соматотропина, ТСГ, вазопрессина) и повышение концентрации альбумина, фибриногена, глюкозы, инсулина, лактата и холестерина.

Наложение жгута

Что происходит, когда жгут накладывается на весь период времени при взятии пробы? При использовании давления ниже уровня систолического, внутри капилляров поддерживается эффективное фильтрационное давление. Как следствие, жидкость и низкомолекулярные соединения перемещаются из внутрисосудистого пространства в интерстициальное. Макромолекулы, вещества, связанные с белками и клетки крови не проникают через стенку капилляров, таким образом, их концентрация заметно возрастает, тогда как концентрации низкомолекулярных веществ не изменяются.

Длительность наложения жгута и изменения уровней исследуемых параметров

Сравнение: через 1 мин. через 3 мин.

Параметры                                                           Отклонение в %

Билирубин                                                            +8

Холестерин                                           +5

Креатинин                                                            -9

Креатинкиназа                                    -4

Железо                                                  +7

Глюкоза                                                -9

γ-Глютамилтрансфераза     -10

Калий                                                    +5

Положение тела

Изменение положения тела – из горизонтального в вертикальное – приводит к увеличению уровня ряда показателей.

Параметры                                                                           Увеличение в %

Гематокрит                                                          13

Эритроциты                                                         15

Холестерин высокой плотности         10

Альдостерон                                                        15

Ренин                                                                    60

Взятие пробы из катетера

Если пробы берут из венозных или артериальных инфузионных катетеров, канюлю следует промыть изотоническим солевым раствором в объеме, соизмеримом с объемом катетера. Прежде чем взять пробу, выбросить первые 5 мл крови, полученной из катетера. Взятиепроб для исследований свертывающей системы из катетеров, обработанных гепарином, неприемлемо. Для гепарин-зависимых методов (тромбиновое время, АЧТВ) рекомендуется

предварительно отбросить объем крови, вдвое превышающий объем катетера; первая порция взятой затем крови может быть использована для выполнения исследований, не относящихся к системе гемостаза; последующая порция цитратной крови может использоваться только для определения нечувствительных к присутствию гепарина аналитов: протромбинового времени, рептилазного времени, фибриногена по Clauss, АТ III, мономеров фибрина. Важно, чтобы перед взятием крови в пробирку с раствором цитрата натрия не было длительной паузы, в течение которой кровь в катетере может «застаиваться».

Высота над уровнем моря

Содержание некоторых компонентов крови подвержено значительным изменениям в зависимости от высоты над уровнем моря. С увеличением высоты значительное повышение наблюдается в отношении, например реактивного белка (до 65% на высоте 3600 м), гематокрита и гемоглобина (до 8% на высоте 1400 м) и мочевой кислоты. Адаптация к высоте занимает недели, а возвращение к значениям на уровне моря происходит в течение нескольких дней. Значительное снижение величин с ростом высоты над уровнем моря обнаружено в отношении мочевого креатинина, клиренса креатинина, эстриола (до 50% на высоте 4200 м), осмоляльности сыворотки, ренина плазмы и трансферрина сыворотки.