Ошибки при ампутации голени

Ампутация бедра – оперативное вмешательство, во время которого усекается проксимальная и дистальная части нижней конечности на протяжении кости. К хирургическому лечению прибегают при наличии жизненных показаний: гангрена, злокачественные опухоли (меланома, саркома), функциональные сосудистые заболевания, синдром диабетической стопы и т.д. В реабилитации пациентов с культями ноги определяющее значение имеет протезирование. Искусственное формирование опороспособной конечности способствует частичному восстановлению активности больного.

Виды ампутации

В хирургической практике выделяют несколько типов ампутаций:

1. По периоду выполнения – первичные, вторичные (связанные с осложнениями), повторные (реампутация).
2. По методу удаления тканей – круговые (гильотинные, одно-, двух- и трехмоментные), лоскутные (одно-двухлоскутные).
3. По отношению к периосту – апериостальные, периостальные, субпериостальные.
4. По методу закрытия спила кости – костнопластинчатые, миопластические, кожно-подкожно-фасциальной пластикой, тенопластические, периостопластические.

Первичные ампутации

Операция по иссечению бедренной кости осуществляется при диагностировании необратимых патологических изменений в мягких или костных тканях:

• ожоги 4-й степени;
• гангрена;
• тотальное повреждение сосудов;
• размозжение бедра;
• повреждение нервов;
• огнестрельные ранения.

Чаще всего решение об усечении конечности принимается хирургом после доставки больного в отделение срочной хирургии.

К радикальной операции прибегают только в тех ситуациях, когда шансов на спасение ноги нет. В случае размозжения костей, разрыва связок и сильного повреждения сосудов сохранять бедро опасно, так как это может привести к развитию сепсиса и гибели пациента.

Вторичная ампутация

Операции данного типа проводятся через какое-то время после первичного удаления бедренной кости. Показаниями к ампутации выступают осложнения после хирургического вмешательства и травмы:

• воспалительные процессы в сохранившихся тканях;
• ожоги и обморожения;
• образование инфекционных очагов в культе;
• патологии, вызванные ношением протеза.

Важно! При развитии септического воспаления необходимо срочно обращаться за помощью к хирургу ввиду высокой вероятности заражения крови.

Реампутация

В данной ситуации ампутация нижней конечности проводится с целью исправления врачебных ошибок, которые могут быть связаны с просчетами в процессе формирования культи. Реампутация назначается пациентам, если остаток ампутированной ноги не совместим с протезом или на поверхности мягких тканей образуются незаживающие трофические язвы. Повторное удаление культи также показано при натяжении кожных покровов в области спила бедренной кости.

Ампутация при осложнениях хронических заболеваний

В хирургии выделяют несколько видов вялотекущих заболеваний, развитие которых приводит к необратимым патологическим процессам в нижних конечностях:

• недоброкачественные новообразования;
• сахарный диабет;
• болезнь Бюргера;
• гнойно-некротическое поражение костной ткани;
• хроническое поражение кровеносных сосудов;
• туберкулез костей.

Проявлениями вышеперечисленных патологий являются некротические повреждения органических структур. Несвоевременное удаление бедренной кости чревато проникновением в кровь токсинов из очагов воспаления и, как следствие, развитием сепсиса. Целью операции является усечение поврежденных отделов ноги и предотвращение гибели пациента от заражения крови.

Подготовка к ампутации

В 30% случаев ампутацию кости проводят без подготовки по причине поступления больных в отделение срочной хирургии. До начала операции особое внимание уделяется обезболиванию, так как недостаточная анестезия является причиной возникновения болевого шока.

При проведении оперативного лечения по неотложным показаниям прибегают к интубационному (эндотрахеальному) наркозу. В случае планового оперирования пациентов используют общую или местную анестезию.

Удаление части нижней конечности на уровне бедренной кости сопровождается повреждением сосудов периоста (надкостницы), мышечных тканей и нервных стволов, в которых сосредоточено множество болевых рецепторов. Поэтому в хирургии для обезболивания тканей и снижения риска интоксикационных осложнений используют эпидуральную анестезию.

Выбор способа анестезии определяется уровнем ампутации, вероятностью развития болевого шока и самочувствием пациента. В большинстве случаев хирурги отдают предпочтение общему наркозу – так во время хирургического вмешательства больные ничего не ощущают.

Основные принципы проведения ампутации

В течение долгого времени в хирургии использовались такие ампутационные схемы, при которых удалению подвергались не только пораженные, но и здоровые участки кости. Такие операции совершались с целью «подгона» формы и размеров культи под стандартный протез.

В связи с частыми осложнениями, связанными с образованием трофических язв и рубцов, приходилось прибегать к реампутации. Отсутствие резервного расстояния для возможного повторного проведения операции – ключевой недостаток стандартных схем удаления части кости.

Благодаря стремительному расширению технических возможностей в хирургической практике появилось множество вариантов протезирования, вследствие чего принципы ампутирования претерпели серьезные изменения:

• удалению подлежат исключительно поврежденные ткани;
• максимальное сохранение функциональной активности конечности;
• формирование культи, совместимой с существующими вариантами протезов;
• предотвращение у пациентов фантомных болей.

Обратите внимание! В хирургической практике каждый случай удаления бедренной кости является индивидуальным с точки зрения используемых способов ампутации и реабилитационных программ.

Вне зависимости от ампутируемой части тела хирургическое вмешательство проводится в несколько этапов:

• рассечение мягких тканей;
• обрезание кости и обработка периоста;
• обработка крупных нервов и перевязка сосудов.

Читайте также: Как снять отек ног после самолета?

Ампутация голени

Удаление большеберцовой кости осуществляют, если некротизации подверглись только ткани стопы, а в дистальном отделе ноги кровь циркулирует в удовлетворительной степени. Ампутация голени осуществляется несколькими способами:

• Костно-пластическая ампутация – предполагает иссечение камбаловидной мышцы, распил берцовых костей и перевязывание и подшивание крупных нервов и сосудов.
• Усечение голени в средней трети по Burgess – сопровождается вырезанием двух мягкотканных фрагментов – короткого переднего и длинного заднего. После операции рубец образуется в верхней части культи, что создает оптимальные условия для протезирования.
• Лоскутная операционная техника – предполагает вырезание длинного заднего и короткого переднего лоскута.

Если усечение осуществляют в нижней трети берцовой кости, седалищный нерв укорачивают без дополнительной обработки. Особое внимание уделяется резекции кожных нервов, так как их врастание в рубцовую ткань часто приводит к появлению болей.

Ампутация бедра

Усечение кости выше коленного сустава приводит к существенному снижению функциональной активности ноги. Ампутацию нижней конечности на уровне тазобедренного сустава проводят при неудовлетворительном кровообращении в тканях, возникающем на фоне гангренозного поражения. В процессе оперирования хирурги работают с бедренной костью, крупными кровеносными сосудами, а также обширным слоем мышечных тканей.

Существует несколько техник формирования опорной культи:

1. Операция по Альбрехту – костно-пластическая резекция бедра, которая проводится для изменения формы порочной культи в процессе реампутации.
2. Ампутация по Пирогову – конусно-круговое усечение конечности, которое используется исключительно в полевых условиях для профилактики инфекционного воспаления травмированной конечности. На границе отсечения кости формируют два лоскута – передний и задний. Длина каждого из них должна составлять 1/6 часть диаметра операционной раны.

Костно-пластическая операция не используется при тотальных сосудистых патологиях и ишемическом поражении мышц.

После наложения швов в прооперированной области оставляют дренаж и накладывают асептическую повязку.

Обработка надкостницы и туалет культи

Самым ответственным периодом в операции по усечению нижней конечности является формирование культи. От правильности медицинских манипуляций зависит ее пригодность к протезированию и необходимость реампутации. В хирургической практике прибегают к использованию двух методов обработки надкостницы:

1. Апериостальный способ. На уровне спила соединительнотканную оболочку кости пересекают циркулярным разрезом. Затем периост немного смещается, а костная ткань перепиливается чуть ниже области рассечения периоста.
2. Субпериостальный способ. Во время операции надкостница разрезается ниже линии перепиливания кости, после чего смещается в проксимальном направлении. На завершающем этапе периост зашивается над областью спила костной ткани.

Субпериостальный метод обработки периоста не применяется при оперировании пожилых пациентов, что связано с риском его срастания с костью.

При туалете культи проводятся следующие мероприятия:

• перевязка крупных и мелких вен и артерий;
• гемостаз (для профилактики септического воспаления);
• обработка усеченных нервных окончаний.

От правильности выполнения вышеперечисленных процедур зависит вероятность возникновения у больных осложнений. Неудача при обработке нервов чревата их врастанием в соединительнотканные спайки.

Чтобы предотвратить осложнения, обработку нервов осуществляют одним из следующих способов:

1. Перерезанные нервные окончания аккуратно вшиваются в соединительнотканную прослойку.
2. Угловая резекция нервных стволов с последующим сшиванием волокон эпиневрия.
3. Сшивание концов нервов между собой.

После проведения вышеперечисленных манипуляций зашиваются наружные ткани культи. Мышечные волокна после операции быстро срастаются с костью, поэтому их не подшивают.

Техники ампутации

По технике усечения наружных тканей операции подразделяют на два вида – лоскутные и круговые.

Однолоскутные

После усечения поврежденной части конечности спил кости закрывается лоскутом тканей, который состоит из фасции, кожи и клетчатки. Сформированный во время операции край культи имеет форму торпеды или языка.

В процессе обработки тканей хирург «выкраивает» фрагменты мягких тканей так, чтобы рубцовые образования находились вне опорной части культи, к которой будет крепиться протез.

Двухлоскутные

После ампутации открытую рану закрывают двумя мягкотканными фрагментами, которые вырезаются из противолежащих поверхностей ноги. При расчете необходимой длины лоскутов учитывается следующие факторы:

• диаметр операционной раны;
• коэффициент сократимости кожных покровов;
• способ обрезания кости.

В отличие от вышеописанного хирургического способа, двухлоскутная операция является более трудоемкой. Благодаря такому методу закрытия спила кости осложнения после оперативного вмешательства возникают нечасто.

Гильотинные (одномоментные)

В процессе оперирования мягкие ткани на уровне бедра рассекают круговым движением, после чего перепиливают кость. Этот способ ампутации чаще используется в случае неотложного оперирования пациентов, что может быть связано с:

• огнестрельными ранениями;
• автомобильными катастрофами;
• производственными травмами;
• падением с большой высоты и т.д.

Читайте также: Почему после бега болят колени?

Существенным недостатком одномоментной операции является образование порочной культи конической формы, при которой показано вторичное оперирование.

Двухмоментные

Удаление поврежденной части ноги, а также распиливание кости осуществляется в два этапа:

1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и оболочки мышц с их последующим смещением к проксимальному отделу конечности.
2. Разрезание мышечных волокон вдоль края натянутых тканей и распиливание кости.

Существенным недостатком такой операции является образование кожных складок в области культи, которые впоследствии приходится удалять оперативным путем.

Трехмоментные конусно-круговые

В данном случае ампутации подлежат участки поврежденной ноги, в которых находится только одна кость. Трехмоментные ампутации бедра по Пирогову проводятся в несколько этапов:

1. Разрезание кожи, клетчатки, соединительнотканной оболочки мышц.
2. Рассечение мышечных волокон вдоль сократившейся дермы.
3. Резекция глубоких мышц по краю оттянутой кожи.

После операции часто появляются рубцы в опорной части культи, которая к тому же может иметь конусную форму. Протезирование осуществляется только после реампутации, предполагающей иссечение спаечных образований и изменение формы тканей в области обрезанной кости.

Конусно-круговая ампутация была разработана Н.И. Пироговым, который использовал ее при лечении пациентов с газовой гангреной и боевыми ранениями. Плюсом метода является возможность оперативного вмешательства в полевых условиях без подготовки.

Послеоперационные осложнения

В период реабилитации примерно у 23% пациентов возникает одно из следующих осложнений:

• некротизация мягких тканей;
• предынфарктное состояние;
• госпитальная пневмония;
• бактериальное воспаление раны;
• рецидивы хронических патологий ЖКТ;
• тромбоз сосудов;
• нарушение кровообращения в мозге.

Для предупреждения негативных последствий больные проходят антибактериальную терапию и физиотерапевтическое лечение. Массаж, дыхательная гимнастика и лечебная физкультура снижают риск возникновения легочных заболеваний и застойных процессов в мягких тканях.

Фантомные боли

Болезненные ощущения, которые возникают в ампутированной конечности, называют фантомными болями. Истинная причина их возникновения не установлена, поэтому этиотропных и патогенетических методов их лечения не существует. К типичным проявлениям патологии относят:

• зуд в области пятки;
• онемение пальцев ноги;
• прострелы в ступне;
• дискомфорт в колене.

Для купирования неприятных ощущений используют антидепрессанты и седативные средства. Они уменьшают выраженность симптоматики и препятствуют развитию у пациентов депрессивного состояния. Для скорейшего устранения послеоперационного осложнения рекомендуется прибегать к разработке конечности и тренировкам с использованием протеза.

Психологический настрой

Грамотно организованная психологическая поддержка в дооперационном и послеоперационном периоде позволяют ускорить адаптацию и привыкание пациентов к отсутствию ноги. Своевременное оказание помощи и внимание со стороны близких людей сокращают период реабилитации и благотворно влияют на психоэмоциональное состояние больных.

Позитивный настрой снижает вероятность возникновения болей в отсутствующей конечности и других послеоперационных осложнений. Специалисты уверены, что это связано с отсутствием факторов, негативно влияющих на функционирование нервной системы. В период восстановления рекомендуется выполнять предписания врача и не думать об отсутствии дееспособности.

Группа инвалидности

Реабилитация больных после усечения бедра занимает не менее 6-9 месяцев при отсутствии серьезных послеоперационных осложнений. В зависимости от уровня ампутации пациентам присваивают одну из нижеперечисленных групп инвалидности:

• I группа – устанавливается при коротких культях в области бедра сразу обеих ног с частичным ограничением функций верхних конечностей.
• II группа – дается больным с протезированием бедра при сочетанном поражении второй ноги или обеих нижних конечностей на уровне голени.
• III группа – устанавливается при частичном восстановлении функций утраченной ноги с помощью протеза.

Группа инвалидности определяется с учетом не только анатомического дефекта, но и наличия сопутствующих осложнений, влияющих на качество жизни и работоспособность пациентов.

Уход за культей после операции

Вероятность развития инфекции в прооперированных тканях во многом зависит от тщательности ухода за больными. При составлении реабилитационной программы должны учитываться следующие нюансы:

1. Уже на третий день после операции пациенты должны разрабатывать культю для предотвращения контрактур.
2. Через две недели снимаются швы, вместо которых накладывают повязку. В этот период следует начинать активные тренировки для повышения тонуса мышц и подготовки культи к протезированию.
3. Через месяц больные примеряют протез и активно разрабатывают конечность.

Ампутация ноги на уровне бедренной кости – сложная операция, которая приводит к инвалидности пациента. К радикальному хирургическому вмешательству прибегают только в том случае, если сохранить конечность не представляется возможным. Показаниями к ампутации являются: гангрена, злокачественные опухоли, сосудистые заболевания, некроз кости и т.д. Вероятность возникновения послеоперационных осложнений зависит от метода усечения конечности и соблюдения правил реабилитации.

УДК 159.9:617.582-089.873.4 DOI: 10.21626/vestnik/2016-4/21

НАРУШЕНИЕ СХЕМЫ ТЕЛА ПРИ АМПУТАЦИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

© Никишина В.Б.1 , Иванова Н.Л.2, Петраш Е.А.1, Ахметзянова А.И.3

1 Курский государственный медицинский университет, Курск; 2 Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики», Москва; 3 Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань

E-mail: petrash@mail.ru

В статье представлено исследование нарушений схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей в параметрах право-левой ориентировки, пространственного положения и соотношения частей тела относительно друг друга, объективизирующих показателей, а также адекватности/неадекватности представлений о размерах частей собственного тела и собственном телосложении в целом. В результате исследования выявлены нарушения схемы пациентов с ампутацией нижних конечностей вне зависимости от степени (ампутация одной конечности, ампутация двух конечностей) и глубины (ампутация на уровне голени, ампутация на уровне бедра) ампутации, проявляющиеся в пространственной и квазипространственной дезориентировке, искажении восприятия размеров частей собственного тела, неадекватности восприятия собственного телосложения, высоком уровне диссоциации. Протезирование с последующей реабилитацией позволяет значимо улучшить квазипространственную ориентировку, проявляющуюся в четкости дифференцировки положения частей тела относительно друг друга и адекватной пространственной ориентировке с сохранением асоматогностического феномена.

Ключевые слова: схема тела, ампутация нижних конечностей, морфофункциональная организация схемы тела.

DISTURBANCE OF BODY SCHEME AFTER LOWER LIMB AMPUTATIONS

Nikishina V.B.1, Ivanova N.L.2, Petrash E.A.1, Ahmetzyanova A.I.3 1 Kursk State Medical University, Kursk; 2 National Research University «Higher School of Economics», Moscow;

3 Kazan Federal University, Kazan

The article presents the study of body scheme disorders in patients after lower limb amputations in the parameters of the left-right orientation, spatial position and the body parts ratio relative to each other, objectifying indicators, as well as the adequacy / inadequacy of notions concerning the sizes of own body parts and own physique in general. The study revealed the disturbances of the scheme in patients with amputation of the lower limbs, regardless of the degree (amputation of one limb, amputation of two limbs) and amputation depth (amputation at the lower leg level, amputation at the hip level), manifested themselves in the spatial and quasi-spatial disorientation, distorted perception of the own body sizes, inadequate perception of the own body, a high level of dissociation. Prosthetics with subsequent rehabilitation allows the significant improvement of the quasi-spatial orientation, which is manifested itself in the clear differentiation of the body parts position in relation to each other and adequate spatial orientation preserving asomatognostic phenomenon.

Keywords: body scheme, amputation of the lower extremities, morpho-functional organization of the body scheme.

Ампутация нижних конечностей приводит к возникновению внешнего дефекта, что, в свою очередь, приводит к изменению отношения к себе и трансформации системы представлений о собственном теле — схемы тела [8]. В настоящее время численность пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей, составляет 10% от общего числа больных с заболеваниями костно-мышечной системы [1, 5]. Понятие схемы тела было введено в 1911 г. Х. Хэдом и Г. Холмсом и определялось как формирующееся в коре головного мозга в ходе синтеза различных ощущений представление о размере, положении и взаимосвязи частей тела [13].

В современной литературе под схемой тела понимается конструируемое мозгом представление, модель тела, отражающая его структурную организацию через определение границ тела, формирование знаний о нем как о едином целом, вос-

приятие расположения, длин и последовательностей звеньев, а также их диапазонов подвижности и степеней свободы [9, 10]. В основе схемы тела лежит совокупность упорядоченной информации о динамической организации тела субъекта [4, 11]. Совокупность информации о структурной организации тела, о его динамических характеристиках, текущем и изменяющемся положении его частей, в том числе в горизонтальной плоскости (право-левая ориентировка), обеспечивает регуляцию процессов поддержания и формирования положения тела в пространстве, позы, а также организацию движений [10]. Функциональное назначение схемы тела как системы, преобразующей сигналы экстеро-, интеро- и проприорецепторов, связано с систематизацией представлений человека о себе.

Осуществляя оценку динамики научных исследований феномена схемы тела за последние 10 лет (2006-2016 гг.), был проведен библиометри-

ческий анализ по информационному пространству научно-электронной библиотеки «eLIBRARY» по ключевому слову «схема тела» рубрики 15.00.00. («Психология») [12]. Общий объем найденных публикаций составил 56. Тематическое распределение научных публикаций указывает на концентрацию исследовательского интереса в трех направлениях: изучение схемы тела при различной патологии (соматической и психической), исследование формирования схемы тела в онтогенезе, а также исследование схемы тела у животных. Полученные результаты указывают на сравнительно небольшой уровень исследовательской активности феномена схемы тела, с одной стороны; с другой — отмечается положительная динамика публикационной активности, о чем свидетельствует трехкратное увеличение количества научных публикаций за последние 10 лет. Осуществляя библиометрический анализ на базе информационного пространства зарубежных публикаций PubMed за аналогичный период (2006-2016 гг.) по ключевым словам «body scheme», выявлен высокий уровень исследовательской активности, о чем свидетельствует общий объем найденных научных публикаций — 1512. Основными аспектами исследований являются: нейрофизиологические, биомеханические и сенсомоторные особенности схемы тела; изучение феномена фантомной конечности в схеме тела при ампутации; особенности схемы тела при различной патологии. Следует также отметить дефиниционное разнообразие изучаемого феномена, на что указывает содержательная соотнесенность понятий схемы тела, телесности, образа физического Я, телесного Я-образа.

Модели схемы тела являются одним из важнейших условий адекватного самосознания человека и их коррекция является значимым реабили-

Структурно-м

тационным ресурсом пациентов с ампутацией нижних конечностей [2, 14, 15, 16, 17].

Акцентируя значение схемы тела в реабилитационном процессе пациентов с ампутацией нижних конечностей, следует отметить, что на мор-фофункциональном и нейропсихологическом уровне формирование схемы тела происходит на уровне третичных зон коры больших полушарий головного мозга (теменно-височно-затылочные области), а также подкорковые структуры, обеспечивающие межполушарное взаимодействие (мозолистое тело) (табл. 1).

Нарушения схемы тела при ампутации нижних конечностей носит функциональный характер и обусловлено наличием внешнего дефекта, связанного с изменением восприятия собственного тела.

Целью исследования является изучение нарушений схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось в стационаре сложного протезирования ФГУП «Курское протезно-ортопедическое предприятие». В исследовании приняли участие 34 человека (21 мужчина и 13 женщин) в возрасте от 42 до 70 лет (средний возраст — 58,72±3,29). Формирование исследовательских групп сравнения осуществлялось по двум основаниям: первым основанием являлся критерий степени ампутации нижних конечностей (ампутация одной нижней конечности и ампутация двух нижних конечностей); вторым основанием послужила глубина ампутации (ампутация нижней конечности на уровне голени и ампутация нижней конечности на уровне бедра).

Таблица 1

ая организация схемы тела

Структура головного мозга Нейрофизиологические проявления Проявление психологических нарушений

Нижняя теменная долька Функция внимания к зрительным целям; механизмы восприятия речи; пространственные отношения Патогномонический синдром

Надкраевая извилина Ощущение схемы тела, право-левая ориентировка, узнавание собственных частей тела Агнозия схемы тела

Внутритеменная борозда (Межтеменная борозда) Пространственное расположение частей тела в пространстве относительно друг друга Автотопоагнозия (потеря ощущения собственного тела)

Угловая извилина Ощущение право-левосторонних отношений, функции письма Потеря ощущения пространственного восприятия окружающего мира, положения собственного тела и взаимосвязей его частей

Таблица 2

Качественно-количественные параметры анализа схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей

Клинико-психологические параметры Диагностические методики Процедура

— право-левая ориентировка в теле — проба на право-левую ориентировку Пациенту предлагается: показать свою левую руку; показать правую ногу психолога; показать правую руку психолога, сидящего со скрещенными руками.

— ориентировка положения частей тела по отношению к телу — проба Хеда Пациенту предлагается воспроизвести положение одной своей руки (правой — для правой, левой — для левой, а не зеркально) — фронтальное, горизонтальное или сагиттальное.

— проба на воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук Пациенту необходимо повторить позиции рук, которые демонстрирует психолог, сидя напротив него.

— проба «Показ частей своего тела и лица» Пациента просят показать их на себе различные части тела (глаз, колено, брови, локоть, подбородок, ресницы, плечо и др.)

— проба на перенос позы с одной руки на другую Психолог придает руке пациента ту или иную позицию и предлагает с закрытыми глазами воспроизвести этот жест другой рукой.

— ориентировка положения частей тела по отношению к лицу — проба на воспроизведение положения руки по отношению к лицу Пациенту необходимо воспроизвести 6 вариантов позы одной из рук, определенным образом расположенной по отношению к лицу, которые демонстрирует психолог, сидя напротив него.

— объективизирующие показатели схемы тела — вес (кг), рост (см), диаметр указательного пальца правой руки (мм), длина стопы (см) С использованием измерительного инструментария (ростомера и весов) у испытуемых осуществляется замер по диагностическим показателям.

— адекватность/неадекватность представлений о собственном телосложении — «Силуэт» Испытуемым предъявляется три изображения силуэта человека в полный рост (астеничный, нормостеничный, гиперстеничный), из которых необходимо было выбрать тот, который в большей степени соответствует собственному телосложению.

— методика изучения диссоциации Образа Я (индекс Лdl (показатель разности величины основного и дополнительного изображения в миллиметрах); угол между изображениями (угол между вертикальными осями, проведенными по средней линии основного и дополнительного изображений) Испытуемым предлагается на листе бумаги нарисовать свой автопортрет; на этом же листе необходимо нарисовать тень своего изображения.

— адекватность/неадекватность представлений о размерах частей собственного тела — изображение диаметра указательного пальца правой руки и длины стопы Испытуемому необходимо на листе бумаги изобразить в форме окружности диаметр своего указательного пальца и отрезок, равный длине своей стопы.

Критерием включения испытуемых в исследовательские группы было отсутствие в анамнезе нарушений мозгового кровообращения и заболеваний головного мозга. Исследование осуществлялось на условиях информированного согласия.

В рамках нейропсихологического подхода в основную группу методов исследования схемы тела вошел блок функциональных нейропсихоло-гических проб (право-левая ориентировка, показ частей своего тела и лица, проба на исследование пространственной ориентировки (проба Хеда), воспроизведение положения руки по отношению к лицу, воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук, перенос позы с одной руки на другую) [3]. Также в методическое обеспечение были включены психологические методики изучения диссоциации Образа-Я (Никишина В.Б., Петраш Е.А.) [6, 7], позволяющие осуществить количественно-качественный анализ параметров (табл. 2).

Количественная и качественная обработка эмпирических данных осуществлялась с использованием методов описательной и сравнительной (непараметрический и-критерий Манна-Уитни, угловое преобразование ф-Фишера) статистики.

Объективизация схемы тела в процессе исследования реализовывалась через параметры оценки фактических весо-ростовых показателей (в ки-

лограммах и сантиметрах соответственно) и показателей диаметра указательного пальца правой руки (мм) и размера стопы (см), использование которых позволило дифференцировать испытуемых на три группы: астеничные, нормостеничные и гиперстеничные. Соотношение весо-ростовых показателей определялось через расчет индекса Кетле по формуле: вес тела (кг) разделить на рост (м) в квадрате В/(Р*Р). Нормативные показатели составляют у мужчин 19-25; у женщин — 19-24.

Количественная оценка выполнения нейро-психологических проб осуществлялась по параметрам точности выполнения движений и диффе-ренцированности движений. По каждому из параметров присваивался соответствующий балл по шкале, предложенной Л.И. Вассерман (1997): 0 баллов (отсутствие ошибок); 1 балл (слабовыра-женные нарушения); 2 балла (нарушения средней степени тяжести высших психических функций); 3 балла (грубые расстройства высших психических функций).

Исследование проходило в два этапа. Первым этапом являлась качественно-количественная оценка параметров схемы тела пациентов с ампутацией нижних конечностей. Задачей второго этапа явился качественно-количественный анализ параметров схемы тела через 6 месяцев после протезирования.

Нейропсихоло- Точность выполнения Дифференцированность выполнения

гические пробы Г1 Г2 Гз Г4 Г: Г2 Гз Г4

проба на право-левую 2,2±0,10 2,7±0,17 1,8±0,19 2,3±0,22 1,2±0,12 2,3±0,24 1,9±0,18 2,6±0,14

ориентировку

проба Хеда 2,1±0,07 2,8±0,18 1,4±0,37 2,2±0,14 1,4±0,16 2,2±0,12 1,6±0,24 2,2±0,18

проба на

воспроизведение соотносительного 2,3±0,17 2,7±0,10 1,9±0,24 2,6±0,18 1,5±0,26 2,1±0,18 1,9±0,31 2,3±0,27

положения

кистей двух рук

проба на

воспроизведение положения руки 2,2±0,19 2,5±0,13 2,1±0,28 2,4±0,09 1,9±0,18 2,3±0,18 2,1±0,29 2,7±0,09

по отношению к

лицу

— проба «Показ частей своего 2,1±0,06 2,7±0,12 1,9±0,36 2,5±0,24 1,8±0,24 2,4±0,32 2,1±0,19 2,7±0,15

тела и лица»

— проба на

перенос позы с одной руки на 1,4±0,22 2,2±0,22 2,0±0,12 2,6±0,07 1,6±0,32 2,3±0,16 1,9±0,14 2,6±0,22

другую

Примечание: Г! — пациенты с ампутацией одной нижней конечности; Г2 — пациенты с ампутацией двух нижних конечностей; Г3 — пациенты с ампутацией нижней конечности на уровне голени; Г4 — пациенты с ампутацией нижней конечности на уровне бедра.

Таблица 3

Средние значения результатов выполнения нейропсихологических проб пациентами с ампутацией нижних

конечностей (баллы)

А. Долевое распределение пациентов с ампутацией одной нижней конечности по объективным весо-

ростовым показателям

B. Долевое распределение пациентов с ампутацией одной нижней конечности по субъективным представлениям

С Долевое распределение пациентов с ампутацией двух нижних конечностей по объективным весо-ростовым показателям

D. Долевое распределение пациентов с ампутацией двух нижних конечностей по субъективным представлениям

41%

56%

лостеничный Ш астеничный

В нормостеничный □ гнперстеничный

E. Долевое распределение пациентов с ампутацией нижней конечности на уровне голени по объективным весо-ростовым показателям

F. Долевое распределение пациентов с ампутацией нижней конечности на уровне голени по субъективным представлениям

35[

^Шк 349

0

^ЩДР^ 31%

В нормостеничный □ гнперстеничный

! астеничный

G. Долевое распределение пациентов с ампутацией нижней конечности на уровне бедра по объективным весо-ростовым показателям

29% Э 7% В нормостеничный 0 астеничный

H. Долевое распределение пациентов с ампутацией нижней конечности на уровне бедра по субъективным представлениям

42′

^ЩИВ—-54%

В нормостеничныи □гнперстеничный

а астеничный

Рис. 1. Диаграммы долевого распределения пациентов с ампутацией нижних конечностей по критерию объективных весо-ростовых показателей и субъективных представлений о собственном телосложении.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты оценки выполнения нейропсихо-логических проб в соответствии со схемой клини-ко-психологической диагностики указывают на значительные нарушения схемы тела пациентов с ампутацией нижних конечностей, проявляющиеся в пространственной и квазипространственной дезориентации (табл. 3). Гетерогенность полученных результатов как по точности, так и по дифференцированности движений при выполнении функциональных проб пациентами с ампутацией нижних конечностей указывает на усиление нарушений при возрастании степени тяжести физического дефекта (точность и дифференцированность движений при ампутации нижней конечности на уровне бедра, а также двух нижних конечностей значимо ниже в сравнении с пациентами с ампутацией одной нижней конечности, а также пациентов с ампутацией нижней конечности на уровне голени). Основными проявлениями нарушения схемы тела являются нарушения пространственной ориентировки (неверно указывают правые и левые конечности как у психолога, так и в собственном теле; зеркально повторяют пространственное положение рук; допускают ошибки в воспроизведении соотносительного положения кистей рук; допускают ошибки в воспроизведении положения руки по отношению к своему лицу). При этом допущенные ошибки после указания на ошибку пациентами корректировались.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При исследовании объективизирующих показателей схемы тела, а также представлений о собственном телосложении пациентов с ампутацией нижних конечностей получены следующие результаты (рис. 1).

30 25 20 15 10 5 0

Дd1 Величина угла

□ Ампутация одной нижней конечности ■ Ампутация двух нижних конечностей

Субъективные представления пациентов с ампутацией нижних конечностей вне зависимости от степени и глубины ампутации с нормостенией по объективным весо-ростовым показателям соответствуют гиперстении в 100% случаев.

У пациентов с ампутацией нижних конечностей также выявлено несоответствие объективных показателей диаметра указательного пальца правой руки и длины стопы субъективным представлениям (вне зависимости от степени и глубины ампутации субъективное изображение больше реального).

При исследовании показателей диссоциации Образа-Я выявлен высокий уровень диссоциации, на что указывают среднее значение показателя разности высот основного и дополнительного изображения (Д^) и величина угла между основным и дополнительным изображением. Чем сильнее выражен дефект (степень и глубина ампутации), тем выше уровень диссоциации Образа-Я у пациентов с ампутацией нижних конечностей (рис. 2).

Полученные результаты исследования схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей указывают на несоответствие объективных параметров — реальные весо-ростовые показатели и частей тела (диаметр указательного пальца правой руки, длина стопы) и субъективных представлений, что также подтверждается высокими показателями диссоциации Образа-Я.

Таким образом, нарушение схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей проявляется в нарушении пространственной организации движений и действий, а также в несоответствии объективных весо-ростовых показателей и субъективных представлений о собственном теле.

30 25 20

15 10 5 0

Дd1 Величина угла

□ Ампутация на уровне голени ■ Ампутация на уровне бедра

Рис. 2. Показатели диссоциации Образа-Я у пациентов с ампутацией нижних конечностей.

Таблица 4

Показатели значимости различий исследуемых параметров схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей (критерий х2 Фридмана, угловое преобразование ф-Фишера, р<0,05)

Диагностируемые параметры Значимость различий (р<0,05)

Ампутация одной нижней конечности Ампутация двух нижних конечностей Ампутация нижней конечности на уровне голени Ампутация нижней конечности на уровне бедра

Проба на право-левую ориентировку 0,021* 0,021* 0,034* 0,027*

Проба Хеда 0,027* 0,064 0,022* 0,058

Проба на воспроизведение соотносительного положения кистей двух рук 0,016* 0,013* 0,041* 0,024*

Проба на воспроизведение положения руки по отношению к лицу 0,011* 0,009* 0,014* 0,019*

Нормостения 0,009* 0,012* 0,010* 0,032*

Астения 0,013* 0,019* 0,019* 0,025*

Гиперстения 0,021* 0,059 0,026* 0,068

Показатель разности высот основного и дополнительного изображения 0,236 0,318 0,096 0,457

Величина угла между основным и дополнительным изображением 0,157 0,257 0,159 0,329

Примечание: * — значимость различий.

На втором этапе исследования решалась задача качественно-количественного анализа параметров схемы тела пациентов с ампутацией нижних конечностей через 6 месяцев после протезирования. На данном этапе исследования объем выборки составил 25 человек, участвующих в исследовании до протезирования.

Целью данного этапа исследования являлась оценка изменений параметров схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей после протезирования (с искусственной нижней конечностью).

В результате повторного исследования пациентов с ампутацией нижних конечностей через 6 месяцев после изготовления протезов осуществлялась оценка значимости различий по исследуемым показателям с использованием непараметрических критериев: %2 Фридмана и углового преобразования ф-Фишера выявлены статистически значимые различия (р<0,05) по всем диагностическим параметрам, за исключением представлений по схеме тела в целом (таблица 4).

В результате проведенного исследования выявлены нарушения схемы тела у пациентов с ампутацией нижних конечностей вне зависимости

от степени (ампутация одной конечности, ампутация двух конечностей) и глубины (ампутация на уровне голени, ампутация на уровне бедра) ампутации, проявляющиеся в нарушении пространственной организации движений и действий, в несоответствии объективных весо-ростовых показателей субъективным представлениям о собственном теле, а также высоком уровне диссоциации. Протезирование с последующей реабилитацией позволяет значимо улучшить

квазипространственную ориентировку,

проявляющуюся в четкости дифференцировки положения частей тела относительно друг друга, адекватной пространственной ориентировке. На уровне представлений пациенты в собственном изображении верно указывают количество частей тела в соответствии с их реальными размерами, но без обозначения протезированной конечности (конечности изображаются в полном объеме вне зависимости от степени и глубины ампутации). Сохраняется у пациентов с ампутацией нижних конечностей асоматогностический феномен, определяемый как ощущение искажения собственного тела с изменением субъективной

оценки собственного веса и величины различных

частей тела.

ЛИТЕРАТУРА

1. Айламазян А.Н., Каминская Н.А. Феноменология телесного образа «Я» и проблема отчуждения // VOX Философский журнал. — 2011. — № 10. -С. 117-132.

2. Александрова Н.П., Богданов Е.Н. Психологическое сопровождение формирования пространственного восприятия как условие развития познавательного процесса ребенка // Прикладная юридическая психология. — 2012. — № 3. — С. 38-47.

3. Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. — СПб. : Стройлеспечать, 1997. — 360 с.

4. Давиденко Н.В. К проблеме изучения онтогенеза телесности в психологии // Актуальные проблемы психологического знания. — 2009. — № 1. -С. 148-153.

5. Каминская Н.А., Айламазян А.М. Исследования образа физического «Я» в различных психологических школах // Национальный психологический журнал. — 2015. — № 3(19). — С. 45-55.

6. Никишина В.Б., Лоппас А., Разуваева Т.Н., Пет-раш Е.А., Запесоцкая И.В. Диссоциация Образа Я при алкогольной зависимости // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». -2015. — № 4. — С. 122-127.

7. Никишина В.Б., Петраш Е.А. Модификация методики «Автопортрет» с целью изучения диссоциации Образа Я // Вопросы психологии. — 2016. -№ 3. — С. 156-167

8. Степанов Н.Г. Ампутация голени и бедра (клинический опыт). — Нижний Новгород : ДЕКОМ.-2003. — 212 с.

9. Фадеева К.М.О. Компоненты образа тела и их значение в процессе социализации старших подростков [Электронный ресурс] // Психология, социология и педагогика. — 2013. — № 9 (24). -Режим доступа: http://psychology. snauka.ru/2013/09/2424, свободный (10.06.2016)

10. Хватов И.А., Соколов А.Ю., Харитонов А.Н., Кули-ченкова К.Н. Методика изучения схемы тела у мелких млекопитающих // Экспериментальная психология. — 2014. — Т. 7, № 3. — С. 137-144

11. Alessandria M, Vetrugno R, Cortelli P, Montagna P. Normal body scheme and absent phantom limb experience in amputees while dreaming // Conscious Cogn. — 2011. — Vol. 20, N 4. — P. 1831-1834. — doi: 10.1016/j.concog.2011.06.013.

12. eLIBRARY.RU — научная электронная библиотека [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://elibrary.ru/defaultx.asp

13. Head H. Studies in Neurology. Vol. 2. — London : Oxford University Press, 1920. — Р. 261-271.

14. Pouget A., Driver J. Relating Unilateral Neglect to the Neural Coding of Space // Current Opinion in Neurobiology. — 2000. — Vol. 10, N 2. — P. 242-249.

15. Pirowska A., Wloch T., Nowobilski R., Plaszewski M., Hocini A., Ménager D. Phantom phenomena and body scheme after limb amputation: a literature review // Neurol Neurochir Pol. — 2014. — Vol. 48, N 1. — P. 52-59. — doi: 10.1016/j.pjnns.2013.03.002.

16. Roschin V.Y., Frolov A.A., Burnod Y., Maier M.A. A neural network model for the acquisition of a spatial body scheme through sensorimotor interaction // Neural Comput. — 2011. — Vol. 23, N 7. — P. 18211834. — doi: 10.1162/NEC0_a_00138

17. Zartor A., Vasilieva A.V., Mikheev M.M., Popov P.V., Afanasiev S.V. Axial muscle tonus and body scheme perception in patients treated with antidepressants and neuroleptics // Dokl Biol Sci. — 2012. — Vol. 444. -P. 133-136. — doi: 10.1134/S0012496612030039.

Более 70% пациентов после ампутации чувствуют сильную боль в культе. Это серьезно сказывается на качестве жизни человека и ограничивает его функции. Без снятия боли пациент не сможет перейти к следующему этапу реабилитационных процедур. Причин для возникновения болезненных ощущений может быть много, часть из них опасны для здоровья. Поэтому процесс диагностики и лечения должен начинаться при появлении первых симптомов.

Послеоперационная боль

Типичная и неизбежная причина возникновения болевого синдрома — это хирургическое вмешательство, при котором травмируются ткани. Если лечение проводят правильно, такая боль пройдёт относительно быстро, вместе с заживлением раны. Процесс может занять от 3 до 6 месяцев.

Инфекция кожи

Некачественная обработка нервных стволов во время операции вместе со скоплением жидкости в области вмешательства приводят к возникновению инфекции кожи. Ещё одна причина — хранение культи внутри чехла. Там формируется влажная среда — самые благоприятные условия для распространения бактерий и грибков. В этом случае помимо загноения, воспаления и неприятного запаха, у людей часто появляется повышенная температура и лихорадка. Возникновение инфекции может привести к расхождению раны, поэтому таким пациентам требуется срочное лечение.

Оказание медицинской помощи в таком случае заключается в чистке поврежденного участка тела человека, а также в использовании антибиотиков — диклофенака и анальгина. В отдельных случаях необходимо дополнительное хирургическое вмешательство. Ношение протеза при наличии инфекции строго запрещено.

Ишемия культи

Под ишемией понимается местное снижение кровоснабжения. Причиной таких проблем становится сужение или полная закупорка просвета артерии. Такая ситуация возникает из-за ампутации конечности в области плохого кровообращения. Это говорит о некорректном выборе уровня во время операции. Рана не будет заживать, гангрена будет прогрессировать. Все это сопровождается очень сильной болью в культе. Мера борьбы в таком случае только одна — повторная ампутация.

Фантомные боли

Ощущение фантомной конечности у прооперированного пациента — это безобидное и даже желательное явление. Оно получило название телескопия. Подобная сенсорная аномалия помогает головному мозгу проанализировать информацию о расположении сухожилий, суставов и мышц. Пациент ощущает отсутствующую конечность, но ему кажется, что она значительно уменьшилась. Такая аномалия может протекать в течение шести месяцев после операции. Однако эти ощущения не стоит путать с фантомной болью.

Подобная проблема не связана с травмированием тканей, поэтому она не всегда поддается привычному лечению. Дело в том, что само понятие «фантомная» говорит о том, что боль возникает в отсутствующей у человека конечности. В большинстве случаев подобное явление наблюдается в первые дни после операции. Однако в некоторых случаях оно может растянуться на месяцы и даже годы. Прооперированные пациенты при описании фантомных болей использовали следующие слова — жжение, покалывание и пульсация.

Возникновение такого процесса у человека связано с образованием невром. Они представляют собой плотные образования округлой формы и располагаются на точках роста нервных тканей. Причину возникновения фантомных болей на поздних стадиях реабилитации связывают с неправильным уходом за культей и ношением протеза. При возникновении неприятных ощущений также стоит обратиться ко врачу. Диагностикой ФБС занимаются специалисты нескольких направлений — хирург, невролог, травматолог. Есть шкала, согласно которой определяется интенсивность боли у пациента.

Существует несколько видов лечения фантомной боли у человека. Один из вариантов — зеркальная терапия. Этот метод основан на психологии. За счет отражения в зеркале у пациента создается иллюзия двух целых конечностей. Он видит зеркало сбоку и начинает делать зеркально симметричные движения здоровой частью тела и отсутствующей. Так у человека появляется возможность «двигать» фантомную конечность и разжимать ее из потенциально болезненных положений.

Другим средством лечения выступает блокада, которая прерывает гиперимпульсацию. Она действует достаточно долго и не имеет побочных эффектов для организма пациента. Стандартная фармакотерапия таким похвастаться не может, поэтому длительный прием болеутоляющих средств опасен для здоровья. Однако такой вариант лечения до сих пор является самым популярным. Дополнительно могут применять и нестандартные методы — электрическую нервную стимуляцию, иглоукалывание и другое. Также человеку может помочь моральное принятие утраты части тела.

Фантомные боли опасны своими осложнениями, которые сказываются в основном на психическом здоровье прооперированных людей. Первое следствие хронических болевых ощущений — нарушение сна. Пациенты трудно засыпают и часто просыпаются ночью из-за алгических приступов — импульсации от внутренних органов. Со временем это всё больше изматывает человека и ухудшает его трудоспособность. Постоянное нарушение сна вместе с негативными переживаниями, связанными с операцией и наступлением инвалидности, провоцируют развитие психологического расстройства. У больного может наблюдаться повышенная тревожность и даже депрессия. В худшем случае это может привести к патологической деформации личности человека. Это еще раз подтверждает необходимость обращения к врачу при наличии первых симптомов ФБС.

Нейропатические боли в культе

Чаще всего встречаются в первую неделю после операции. Пациенты говорят, что чувствуют сильное жжение. Такой симптом может исчезнуть и перестать беспокоить или стать хроническим. Болевые ощущения могут сохранять интенсивность и периодически беспокоить человека. Причина появления такой ситуации — повреждение нерва из-за травмы или его полный разрыв в ходе ампутации.

Для избавления от боли применяют комбинированные методы. Например, назначение антидепрессантов вместе с психологической помощью.

Обследование

Обычно для выявления проблемы достаточно провести пару процедур. Они включают объективное обследование и сбор анамнеза — расспрос пациента и его окружения. Иногда врачу могут потребоваться некоторые анализы, что определить, почему болит культя.

Так наличие сосудистых заболеваний у клиента позволяет диагностировать ишемию, а покраснение и выделение гноя — кожную инфекцию. Периодически возобновляющаяся боль без деформации кожи, которая возникает при ношении протеза, говорит о проблемах с невромами.

Профилактика

Ампутация — это очень тяжелый и затяжной процесс. Пациенты сталкиваются не только с физической болью, но и огромным психологическим давлением. В таких условиях переоценить важность поддержки от семьи и друзей невозможно. Не стоит также забывать о помощи психологов. Моральное устойчивое состояние позволит человеку избежать многих проблем или, как минимум, облегчит процесс их лечения.

Берегите себя и свое здоровье!