Жидкостная цитология ошибки

ЛЕКЦИИ ф

Новости клинической цитологии Russian News of Clinical Cytology

2020, т.24, №1, с. 17-22 2020, vol.24, no 1, pp.17-22

https://doi.org/10.24411/1562-4943-2020-10103

ОШИБКИ ЦИТОЛОГИЧЕСКОМ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИИ ШЕЙКИ МАТКИ

Н.Н. Волченко, О.В. Борисова

МНИОИ им. ПА. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, Москва, Россия.

Резюме: в данной статье авторы анализируют наиболее распространенные ошибки интерпретации цитологической картины мазков с шейки матки, приводящие к гипо- и гипердиагностике. Отражены диагностические проблемы, приводящие к ошибочным цитологическим заключениям и возможные пути их решения. Особое внимание уделено доброкачественным поражениям, которые имитируют предрак и рак шейки матки: незрелая плоскоклеточная метаплазия, герпес, микрогландулярная гиперплазия, и на-ооборот, поражения, которые наиболее часто недооцениваются цитологом: дисплазия на фоне атрофии, эндоцервикальная аденокарцинома, рак на фоне постлучевых изменений.

Ключевые слова: шейка матки, ошибки, цитологическое исследование.

Информация об авторе:

Волченко Н.Н. — док-р.мед.наук, проф., заведующая отделом онкоморфологии МНИОИ имени П.А. Герцена филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» МЗ РФ,

https://orcid.org/0000-0003-0421-4172 Борисова О. В. — канд.мед.наук., с.н.с. отделения онкоци-тологии МНИОИ имени П.А. Герцена филиала ФГБУ «Национальный медицинский центр радиологии» МЗ РФ, https://orcid.org/0000-0001 -5160-3168

Автор, ответственный за переписку: Борисова Олеся Владимировна — канд.мед.наук., с.н.с. отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена e-mail: borisova07@bk.ru

Как цитировать:

Волченко Н.Н., Борисова О. В. Ошибки цитологической диагностики заболеваний шейки матки. Новости клинической цитологии России. 2020;24(1 ):17-22. https:// doi.org/10.24411 /1562-4943-2020-10103

К ошибкам цитологической диагностики относят расхождения цитологических и гистологических данных об опухолевой или неопухолевой природе поражения, злокачественности или до-

брокачественности процесса, ошибки в определении гистологической формы опухоли. Критерием достоверности цитологических заключений служат данные гистологического исследования операционного или биопсийного материала, а также ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Анализ цитологических ошибок в зависимости от причин их вызывающих показал, что ошибки могут быть систематизированы по трем основным группам: объективные, субъективные и технические. Объективные ошибки обусловены особенностями строения опухоли, отсутствием четких признаков злокачественности и гистогенетической принадлежности опухоли, степени дифференци-ровки, четких дифференциально-диагностических критериев. Субъективные ошибки вызваны недостаточной профессиональной подготовкой, отсутствием клинических данных, неправильной трактовкой врачом-клиницистом морфологических заключений, неиспользование или неправильное использование современных методов уточняющей диагностики, а также проведение исследования на неадекватном материале. Ошибки по техническим причинам обуславливаются нарушением процессов получения и обработки материала. Все эти факторы могут привести к гипо- и гипердиагностике опухолевого процесса [1].

Неадекватное взятие материала с шейки матки для цитологического исследования является причиной 2/3 ложнонегативных результатов (аномальный эпителий не попадает в препарат). Наша статья посвящена ошибкам интерпретации цитологической картины, которые обусловлены неправильной оценкой цитологом имеющихся морфологических изменений, и хотя составляют они 1/3 от всех ошибок, их анализ наиболее важен для цитолога.

Большое значение на морфологическую трактовку влияет правильно оформленное направление с указанием возраста, фазы менструального цикла, анамнеза, клинических данных, данных визуального осмотра шейки матки, позволяющее цитологу сопоставить клинические данные с морфологическими.

Залогом адекватной оценки является получение информативного материала. Необходимо внимательно и не торопясь просматривать весь препарат, так как единичные патологические комплексы могут быть пропущены цитологом.

Цель данного исследования — улучшить цитологическую диагностику заболеваний шейки матки путем анализа, наиболее часто встречающихся цитологических ошибок.

Реактивные изменения плоского эпителия

Реактивные изменения плоского эпителия представляют наибольшие трудности при дифференциальной диагностики с дисплазией и раком и развиваются как реакция на какой-то патологический процесс — воспаление, наличие инфекции, гормональные процессы, после различных инструментальных манипуляций на шейки матки.

Наиболее частые диагностические ошибки между CIN и неопухолевыми морфологическими изменениями шейки матки:

незрелая плоскоклеточная метаплазия (реактивная атипия, репаративные изменения); атрофия плоского эпителия; герпетическая инфекция.

Незрелая плоскоклеточная метаплазия

Незрелая плоскоклеточная метаплазия, реактивная атипия и репаративные процессы — это морфологически сходные изменения клеток, связанные с регенеративными изменениями при эктопии, когда происходит пролиферация и диффе-ренцировка резервных клеток в плоский эпителий, заменяющий эктопированный эндоцервикальный железистый эпителий. Этот процесс незрелой плоскоклеточной метаплазии может сопровождаться выраженными реактивными изменениями вплоть до атипии в виде укрупнения и гиперхромии ядер, появления крупных нуклеол, нарушения полярности клеточного пласта, что можно ошибочно принять за CIN3 [2] (таблица 1) (вклейка 8, рис.1,2).

Все морфологические цитологические критерии дифференциальной диагностики между незрелой плоскоклеточной метаплазией и CIN3 достаточно относительны, и цитологически однозначно решить вопрос о характере процесса крайне сложно. Достаточно часто имеет место дисплазия мета-

плазированного эпителия, так как ВПЧ для внедрения и репликации использует чаще всего процессы метаплазии (зону трансформации), которую сложно дифференцировать также с незрелой плоскоклеточной метаплазией (вклейка 8, рис. 3). Кроме того, выделяют папиллярную незрелую метаплазию, чаще связанную с ВПЧ низкого риска (типы 6, 11 или 42), реже с ВПЧ высокого риска (16, 16/18 и 33 типы) и, возможна, смешанная ВПЧ инфекция (6/16 и 11/58 типов). Гистологически папиллярная незрелая метаплазия образует либо папиллярные структуры, либо слегка приподнятую плоскую бляшку. Койлоцитоз выявляется в более половине случаев. Папиллярная незрелая метаплазия представляет собой отдельную подгруппу LSIL, демонстрирующую продуктивную ВПЧ-инфекцию. Во всех этих случаях в настоящее время рекомендовано применять ИЦХ исследование с белком р16(ШК4а) (возможно, совместно с белком Ki67 (набор CINtek plus)), который является суррогатным биомаркером HSIL (CIN 2-3). Иммуноморфо-логическое исследование с белком p16(INK4a) является вспомогательным методом позволяющим дифференцировать атипическую реактивную незрелую плоскоклеточную метаплазию от CIN и папиллярной незрелой плоскоклеточной метаплазии, связанной с ВПЧ высокого канцерогенного риска [3,4] (вклейка 8, рис. 4).

Атрофия плоского эпителия

Около 30% случаев рака шейки матки (РШМ) встречаются у женщин старше 60 лет, а уровень смертности составляет около 70% в этой возрастной группе из-за поздней диагностики. Тестирование на ВПЧ показывает более высокую чувствительность и специфичность при выявлении CIN у пожилых женщин, тогда как при цитологическом исследовании чрезвычайно низкая чувствительность (около13-30%). Это, в первую очередь, связано с тем, что у женщин в постменопаузе из-за гормональных изменений зона трансформации, где развиваются предраковые поражения, находится высоко в цервикальном канале и поэтому недоступна для надлежащего обследования и получения адекватного материала для цитологического исследования [5]. Но так же, по нашим данным, имеет место гиподиагностика CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии.

Таблица 1

Дифференциальная диагностика незрелой плоскоклеточной метаплазии и CIN3

Незрелая плоскоклеточная метаплазия ^N3 плоского эпителия

Клетки парабазального типа с повышенным ядерно-ци-топлазматическим соотношением Клетки парабазального типа с резко нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением

Гиперхромия ядер выражена слабо или умеренно Резко выражена гиперхромия ядер

Полиморфизм ядер отсутствует или умеренно выражен Выражен полиморфизм и атипия ядер

Митозы редкие в базальных слоях эпителия, отсутствуют патологические митозы Митозы на разных уровнях эпителиального пласта, патологические митозы

Сохраняется полярность клеток Потеря полярности клеток

Таблица 2

Дифференциальная диагностика атрофии плоского эпителия и ^N3 на фоне атрофии

Атрофия плоского эпителия ОК3 плоского эпителия на фоне атрофии

Более или менее однородная цитологическая картина из клеток глубоких слоев плоского эпителия, расположенных в скоплениях и разрозненно Появление на фоне однородной цитологической картины атрофии плотных скоплений из гиперхромных клеток

Возможно наличие «голых ядер» клеток, иногда гигантских с признаками атипии, но без гиперхромии Наличие отдельно лежащих не гиперхромных «голых ядер» не характерно

Скопления из клеток недостаточно плотные Плотные скопления, ядра наползают друг на друга

Сохраняется относительная полярность ядер в скоплениях Ядра в скоплениях неорганизованы, расположенны в различных направлениях

Клетки среднего размера, гиперхромия в клетках не-выражена, контур ядер ровный Клетки могут быть различного размера от мелких до крупных, гиперхромные, контур ядер может быть неровный

Хроматин однородный, ядрышки могут быть при реактивных изменениях Хроматин тяжистый, неоднородный, грубый; полиморфизм ядер от слабого до выраженного; могут быть ядрышки

Клетки чаще округлой формы Клетки могут быть округлой формы, на отдельных участках вытянутой формы

Атрофия плоского эпителия — это чаще физиологический процесс, сопровождающийся нарушением созревания клеток в эпителиальном пласте и преобладанием клеток глубоких слоев плоского эпителия. Дисплазия плоского эпителия — это патологический процесс, при котором нарушается стратификация клеточного пласта (созревание клеток) вследствие потери способности клеток к дифференцировки с одновременной атипией ядер. Часто при атрофии плоского эпителия может быть реактивная атипия, которую сложно дифференцировать с дисплазией (вклейка 9, рис. 5). С другой стороны, цитолог может пропустить дисплазию плоского эпителия на фоне атрофии. Для CIN3 на фоне атрофии характерно появление плотных комплексов из крупных или мелких клеток с ги-перхромией ядер, ядра в комплексах наползают друг на друга, характерен полиморфизм клеток и ядер, хроматин неоднородный тяжистый, нарушение структурированности клеток в скоплениях (таблица 2) (вклейка 9, рис. 6,7,8).

Диффренциальная диагностика атрофии с реактивной атипией эпителия от CIN3 на основании только морфологического исследования в некоторых случаях достаточно сложная задача, поэтому рекомендуется также иммуноморфологическое исследование с белком рЩШЕ^) или набором CINtek plus.

Герпетическая инфекция шейки матки

Генитальный герпес является относительно распространенной инфекцией, вызываемой вирусом простого герпеса 1 и 2 типов. В последнее время наблюдается рост числа инфекций, вызванных вирусом простого герпеса 1 типа. Большинство новых случаев генитального герпеса не диагностируются, так как клинические симптомы кра-тковременны или во многих случаях заболевание протекает бессимптомно. В острый период герпе-

тической инфекции (2-3 недели) на шейки матки, влагалище или вульве может быть язва, клинически имитирующая рак [6]. Если в этот период взять мазки, то цитологическую картину при незнании морфологических критериев герпетической инфекции также можно принять за рак. Наблюдается резкое увеличение размеров клеток и ядер в отдельных клетках плоского, эндоцервикально-го и метапластического эпителия, характерной чертой является наличие многоядерных клеток с большим количеством «плотно упакованных» крупных, иногда гигантских ядер с выраженными признаками гиперхромиии и полиморфизма, просматриваются крупные нуклеолы. Цитологические признаки атипии могут быть выражены резче, чем при раке (вклейка 10, рис. 9).

Предраковые поражения шейки матки

Главной целью цитологического исследования мазков шейки матки является выявление диспла-зии и рака шейки матки (РШМ). Дисплазия I и II степени диагностируются, как правило, всегда без особых проблем. Имеет место небольшая гипердиагностика ВПЧ-инфекции и легкой дисплазии вследствие реактивных или гормональных изменений клеток плоского эпителия в виде укрупнения ядер. Для избежания гипердиагностики ВПЧ-инфекции необходимо внимательно просматривать цитологические препараты с целью выявления истинных койлоцитов.

В настоящее время гинекологическая практика сталкивается с проблемами, связанными с двусмысленной интерпретацией ASC-US. С момента своего появления в 1988 году, ASC-US является проблематичным и спорным диагнозом. Заключение ASC-US может быть вызвано качеством мазка и его интерпретацией. Тестирование на ВПЧ, коль-поскопия и биопсия рекомендуется для лечения

пациентов с цитологическим заключением ASC-US (вклейка 10, рис.10). Доказано, что при цитологическом заключении ASC-US HSIL при гистологическом исследовании выявляется от 10% до 20% наблюдений, инвазивный рак — 0,1% [7,8]. Поэтому в классификацию Bethesda введена категория ASC-H (атипичные клетки плоского эпителия, не исключающие тяжелое плоскоклеточное внутри-эпителиальное поражение). При цитологическом заключении ASC-H, ASC-US или AGC(NOS) рекомендовано иммуноцитохимическое исследование с белком р16(ШК4а).

Наиболее часты ошибки определения степени дисплазии шейки матки. Более чем у 2/3 больных с CIN и микроинвазивным раком одновременно присутствуют эпителиальные повреждения разной степени в разном сочетании от CIN 1-2 до микроинвазивного рака, что отражает процесс канцерогенеза, свидетельствуя о прогрессии неопластического процесса в результате появления все новых очагов неоплазии от эпителиальных клонов с нарастающими генетическими повреждениями. В связи с этим разделение предрака шейки матки на 3 степени CIN условно и необходимо для воспроизведения диагноза, который должен устанавливаться по максимальной степени повреждений [8]. Поэтому CIN3 при цитологическом исследовании зависит от появления в цитологических препаратах даже единичных комплексов глубоких слоев плоского эпителия с признаками атипии, а не от количества и степени полиморфизма клеточных элементов.

РШМ

Плоскоклеточный РШМ хорошо диагностируется цитологически. Наибольшие проблемы возникают при высокодифферецированном плоскоклеточном раке, особенно веррукозном, когда ядра мелкие, фактически пикнотичные, без выраженных признаков полиморфизма, но необходимо обращать внимание на ороговение цитоплазмы, наличие ороговения сразу должно настораживать в отношении плоскоклеточного рака (вклейка 10, рис. 11). Цитологически можно пропустить малодифференцированный плоскоклеточный рак из мелких клеток, которые можно принять за глубокие слои плоского эпителия, особенно на фоне атрофии. Появление «грязного» фона, некроза, разрушенных клеток, относительно более выраженный полиморфизм и гиперхромия клеточных элементов, свидетельствуют в пользу инвазивного рака (вклейка 10-11, рис.12,13).

Аденокарцинома шейки матки

В развитых странах заболеваемость плоскоклеточным раком шейки матки снижается, тогда как доля аденокарцином растет, особенно среди молодых женщин, и составляет 7-17%. Диагностика аденокарциномы шейки матки, особенно ранняя, представляет серьезную проблему. Цитологическое исследование имеет ограниченные

возможности в диагностике аденокрацином шейки матки: поражения желез, часто расположены в цервикальном канале, более трудны для получения адекватного материала для цитологического исследования, предраковые поражения желез и аденокарциному эндоцервикального типа сложно обнаружить цитологически, потому что атипия может быть слабо выражена или отсутствовать (вклейка 11, рис. 14,15), также отсутствуют четкие критерии для обоснования кольпоскопическо-го подозрения на предраковое поражение желез [9]. Часто процесс расположен глубоко в криптах, а слизистая практически не изменена. Чувствительность цитологического метода в диагностики цер-викальных аденокарцином составляет около 60%, необходимо отметить, что чувствительность ВПЧ-тестирования при аденокарциномах также составляет 60-85%, так как высока доля ВПЧ-негативных аденокарцином шейки матки [10]. Цервикаль-ные аденокарциномы охватывают разнообразную группу опухолей с несколькими различными гистологическими типами, которые включают эн-доцервикальную, эндометриоидную, кишечную, аденоплоскоклеточную, виллогландулярную, пер-стневидноклеточную, серозную, мезонефральную, муцинозную и желудочного типа. Эндоцервикаль-ная аденокарцинома характеризуется наличием в глубоких слоях эндоцервикса многочисленных желез, которые существенно различаются по форме и размерам, могут быть выстланы клетками в один слой, иногда без признаков атипии. Часто опухоль прорастает глубоко в шейку матки и распространяется по криптам вверх по стенке цервикального канала, затрудняя постановку диагноза.

Дифференциальная диагностика аденокарци-ном шейки матки включает:

1. реактивные изменения при эндоцервиците;

2. трубная метаплазия;

3. эндометриоз эндоцервикса;

4. микрогландулярная гиперплазия;

5. атипия желез, обусловленная действием инфекционных агентов, радиации, лекарств и гормонов.

Наиболее часто аденокарциному шейки матки необходимо дифференцировать с микроглан-дулярной гиперплазией. Микрогландулярная гиперплазия — это поражение слизистой оболочки шейки матки характеризующееся пролиферацией цилиндрического эпителия, иногда с образованием сосочковоподобных структур, часто связанно с употреблением противозачаточных средств или беременностью (таблица 3) (вклейка 11, рис. 16).

При любом цитологическом подозрении на патологию железистого эпителия рекомендуется использовать термин AGS(NOC) по классификации Бетесда для более углубленного обследования цер-викального канала.

При низкодифференцированных раках возможна ошибка в определении гистологической формы между плоскоклеточным и железистым раком, так как теряются специфические признаки принадлежности к той ткани, из которой возникла

Таблица 4

Дифференциальная диагностика между лучевым патоморфозом и постлучевыми изменениями

Таблица 3

Дифференциальная диагностика микрогландулярной гипреплазии и эндоцервикальной аденокарциномы

Микрогландулярная гиперплазия Эндоцервикальная аденокарцинома

Многочисленные мелкие плотно упакованные железы, иногда без просвета. В просвете желез часто обнаруживаются нейтрофилы Округлые или овальные железы со слабой продукцией муцина

Железы выстланы уплощенным кубическим эпителием Эпителий напоминает цервикальный с псевдостратификацией

Цитоплазма зернистая, содержит перинуклеарные вакуоли Цитоплазма эозинофильная

Ядра однообразные нежные пузырьковидные с единичными ядрышками Ядра укрупненные, вытянутые, гиперхромные, с заметными ядрышками и апоптотическими тельцами

Митозы редкие или отсутствуют Характерны поверхностные «всплывающие» митозы

Рецидив рака на фоне постлучевых изменений Постлучевые изменения в неопухолевых клетках

Гигантские клетки с уродливыми гиперхромными ядрами Могут быть гигантские клетки с уродливыми гиперхромными ядрами

Увеличение размеров клеток и ядер Клетки и ядра могут быть крупнее, чем в раке

Гиперхромия ядер более выражена Гиперхромия ядер менее выражена

В некоторых клетках сохраняется плотный гиперх-ромный грубый хроматин, присутствуют крупные нуклеолы Характерна разряженная деконденсированная структура хроматина, фрагментация ядер, крупные нуклеолы

Цитоплазма более плотная, сохраняются признаки ороговения Цитоплазма клеток похожа на метаплазированный эпителий, как правило, обильная с дегенеративно-дистрофическими изменениями

опухоль (вклейка 12, рис. 17). Определение гистологической формы является важным, так как аденокарцинома обладает более неблагоприятным прогнозом и тактика хирургического лечения даже при небольшом очаге поражения более агрессивна (как правило, экстирпация матки с придатками, лимфаденэктомия и резекция большого сальника), при плоскоклеточном раке при небольших очагах поражения иногда возможно органосохраняющее лечение.

Цитологически в некоторых наблюдениях крайне сложно дифференцировать лечебный па-томорфоз опухолевых клеток от постлучевых изменений в неопухолевых клетках и решить вопрос о наличии или отсутствии рецидива заболевания. К основным цитоморфологическим признакам лучевых повреждений опухолевых и неопухолевых клеток относятся: гигантсткие клетки с уродливыми гиперхромными ядрами, увеличение размеров клеток и ядер, гиперхромия, могут быть выражены ядрышки, встречается фрагментация ядер, многоядерность, дистрофические изменения в виде вакуолизации, лизис и пикноз ядер, некроз, разрастание соединительной ткани, снижение митотической активности, увеличение числа патологических митозов, отложение в зоне опухоли рогового вещества, солей извести, кристаллов холестерина, скопление макрофагальных и лим-

фоидно-гистиоцитарных клеток. При постлучевых изменениях цитологическая картина может быть более «страшная», чем при рецидиве заболевания (вклейка 12, рис. 18). О резистентности опухоли к проводимой терапии или рецидиве заболевания свидетельствует появление на фоне вышеописанных изменений опухолевых клеток или скоплений из клеток с плотным гиперхромным грубым хроматином как до начала лечения (таблица 4) (вклейка 12, рис. 19,20).

Заключение

Морфологическая диагностика доброкачественных, предопухолевых и злокачественных процессов шейки матки многогранна и трудна. С целью снижения диагностических цитологических ошибок необходимо разрабатывать наиболее информативные дифференциально-диагностические морфологические критерии определенных нозологических форм с использованием современных морфологических классификаций, применением высокотехнологичных методов уточняющей диагностики, а также повышение квалификации врачей-морфологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература/References

1. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х. Ошибки в клинической онкологии. М.: Медицина; 2001. [Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh. Errors in clinical oncology. M.: Medicine; 2001 (In Russ.).]

2. Sazonova Vlu., Fedorova V.E., Danilova N.V. Algorithm for the differential diagnosis of precancerous and regenerative changes in the cervix uteri. Arkh. Patol. 2013 Jan-Feb;75(1):46-51.

3. Skapa P., Robova H., Rob L., Zamecnik J. p16(INK4a) immunoprofiles of squamous lesions of the uterine cervix-implications for the reclassification of atypical immature squamous metaplasia. Pathol. Oncol. Res. 2013 0ct;19(4):707-14. https://doi.org/10.1007/s12253-013-9633-1.

4. Hong S.A., Yoo S.H., Choi J., Robboy S.J., Kim K.R. A Review and Update on Papillary Immature Metaplasia of the Uterine Cervix: A Distinct Subset of Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, Proposing a Possible Cell of Origin. Arch. Pathol. Lab., Med. 2018 Aug;142(8):973-981. https://doi.org/ 10.5858/ arpa.2017-0267-OA.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Hermansson R.S., Olovsson M., Hoxell E., Lindstrom A.K. HPV prevalence and HPV-related dysplasia in elderly women. PLoS One. 2018. Jan 10;13(1):e0189300. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0189300.

6. Garland S.M., Steben M. Genital herpes. Best Pract. Res. Clin. Obstet Gynaecol. 2014 Oct;28(7):1098-110. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2014.07.015.

7. Saslow D., Solomon D., Lawson H.W., Killackey M., Kulasingam S.L., Cain J. et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and

early detection of cervical cancer. CA Cancer J.Clin. 2012 May-Jun;62(3):147-72. https://doi.org/10.3322/ caac.21139.

8. Короленкова Л. И. Цервикальные интраэпители-альные неоплазии и ранние формы рака шейки матки: клинико-морфологическая концепция церви-кального канцерогенеза. Москва; 2017. [Korolenkova L. I. Cervical intraepithelial neoplasia and early forms of cervical cancer: a clinical and morphological concept of cervical carcinogenesis. Moscow; 2017. (In Russ.).]

9. Mancini S., Ravaioli A., Giuliani O., Vattiato R., Falcini F., Ferretti S., Costa S., Bucchi L. Incidence and survival trends of cervical adenocarcinoma in Italy: Cytology screening has become more effective in downstaging the disease but not in detecting its precursors. Int. J. Cancer. 2017 Jan 1;140(1):247-248. https://doi/org/10.1002/ ijc.30435.

10. Xie F., Zhang L., Zhao D., Wu X., Wei M., Zhang X., Wu X., Fang H., Xu X., Yang M., Qi D. Prior cervical cytology and high-risk HPV testing results for 311 patients with invasive cervical adenocarcinoma: a multicenter retrospective study from China’s largest independent operator of pathology laboratories. BMC Infect. Dis. 2019 Nov. 11;19(1):962. https://doi. org/10.1186/s12879-019-4614-y.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н.В., О.В.Б. Сбор и обработка материала: Н.Н.В., О.В.Б. Написание текста: О.В.Б. Редактирование: Н.Н.В.

ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS

N.N. Volchenko, O.V. Borisova

PA Herzen Moscow Oncology Research Institute, Branch, National Medical Radiology Research Center, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia

Summary: in this article, the authors analyze the most common mistakes in the interpretation of cytological pictures of smears with the cervix, leading to hypo- and overdiagnosis. Diagnostic problems are reflected, lead to erroneous cytological conclusions and possible solutions. Particular attention is paid to benign lesions that mimic cervical precancer and cancer: immature squamous metaplasia, herpes, microglandular hyperplasia, and vice versa, a lesion that are often underestimated by a cytologist: dysplasia amid atrophy changes, endocervical adenocarcinoma, cancer amid post-radiation changes.

Key words: cervix, errors, cytological examination.

Corresponding author:

Borisova O.V. https://orcid.org/0000-0001-5160-3168- email: borisova07@bk.ru

To Cite This Article: Volchenko N.N., Borisova O.V. Errors in cervical cytological diagnostics. Russian News of Clinical Cytology 2020;24(1):17-22. https://doi.org/10.24411/1562-4943-2020-10103

The authors declare no conflict of interest.

Information about the authors:

Volchenko N.N. — https://orcid.org/0000-0003-0421-4172 Borisova O.V. — https://orcid.org/0000-0001-5160-3168

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 1. Незрелая плоскоклеточная метаплазия с реактивны- Рис. 2. Незрелая плоскоклеточная метаплазия (репаративные

ми изменениями. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 1. Immature squamous metaplasia with reactive changes.

Pappenheim stain, х500.

изменения). Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 2. Immature squamous metaplasia (reparative changes). Pappenheim stain, х500.

Рис. 3. CIN3 метаплазированного эпителия. Окр. по Паппенгейму, х500.

Рис. 4. Иммуноцитохимическое исследование с белком p16(INK4a). Отмечается ядерная и цитоплазматическая экс-

Fig. 3. CIN3 in metaplasized epithelium. Pappenheim stain, х500. пРессия белка р^ШЮк) при ОШ ш-та^азиротанното

эпителия. Окр. по Паппенгейму, х200.

Fig. 4. Immunocytochemistry with protein p16 (INK4a). Nuclear and cytoplasmic expression of p16 protein (INK4a) is noted in CIN3 metaplasized epithelium. Pappenheim stain, х200.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 5. Реактивная атипия плоского эпителия на фоне атро- Рис. 6. CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии.

фии. Окр. по Паппенгейму, х200. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 5. Reactive atypia of squamous epithelium with atrophy. Fig. 6. CIN3 of squamous epithelium with atrophy.

Pappenheim stain, х200. Pappenheim stain, х200.

Рис. 7. CIN3 плоского эпителия на фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 7. CIN3 of squamous epithelium with atrophy. Pappenheim stain, х500.

Рис. 8. CIN2 плоского эпителия на фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 8. CIN2 of squamous epithelium with atrophy. Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 9. Многоядерные клетки с гиперхромными полиморф- Рис. 10. Атипия плоского эпителия неясного значения — ASC-

ными ядрами при герпетической инфекции. US. Окр. по Паппенгейму, х500.

Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 10. ASC-US of squamous epithelium. Pappenheim stain,

Fig. 9. Polynuclear cells with hyperchromic polymorphic nucleus х500. with herpetic infection. Pappenheim stain, х500.

Рис. 11. Плоскоклеточный веррукозный рак. Окр. по Паппен- Рис. 12. Малодифференцированный плоскоклеточный рак

гейму, х500. из мелких клеток. Окр. по Паппенгейм, х500. Fig. 11. Verrucous squamous cell carcinoma Pappenheim stain, Fig. 12. Low-grade squamous cell carcinoma from small cells.

х500. Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 13. Малодифференцированный плоскоклеточный рак на Рис. 14. Аденокарцинома эндоцервикального типа.

фоне атрофии. Окр. по Паппенгейму, х500.

Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 13. Low-grade squamous cell carcinoma in the presence of Fig. 14- Endocervical type adenocarcinoma.

atrophy. Pappenheim stain, х500.

Pappenheim stain, х500.

Рис. 15. Аденокарцинома эндоцервикального типа. Окр. по Паппенгейму, х500.

Рис. 16. Микрогландулярная гиперплазия цилиндрического эпителия. Окр. по Паппенгейм, х500.

Fig. 15- Endocervical type adenocarcinoma. Pappenheim stain, Fig. 16. Microglandular hyperplasia of the cylindrical epithelium.

х500.

Pappenheim stain, х500.

Illustrations for the article «ERRORS IN CERVICAL CYTOLOGICAL DIAGNOSTICS» Volchenko N.N., Borisova O.V., рage 17

Рис. 17. Низкодифференцированный рак, цитологически сложно дифференцировать между плоскоклеточным и железистым. Окр. по Паппенгейму, х500.

Fig. 17. Low-grade cancer, it is cytologically difficult to differentiate between squamous and glandular type. Pappenheim stain, х500.

Рис. 19. Малодифференцированный плоскоклеточный рак на фоне постлучевых изменений. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 19. Low-grade squamous cell carcinoma with postradiation changes. Pappenheim stain, х500.

Рис. 18. Постлучевые изменения клеток плоского эпителия. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 18. Postradiation changes of squamous cells. Pappenheim stain, х500.

Рис. 20. Плоскоклеточный ороговевающий рак на фоне постлучевых изменений. Окр. по Паппенгейму, х500. Fig. 20. Squamous keratinizing cancer with postradiation changes. Pappenheim stain, х500.

Синонимы: Жидкостная цитология биоматериала шейки матки (окрашивание по Папаниколау, технология ThinPrep®).

Liquid-based cytology. Cytological examination of cervix (Papanicolaou stain, ThinPrep® technology); ThinPrep fluid-based cytology to conventional Papanicolaou smear; Cervical Screening (Papanicolaou Stain (Pap Stain), Technology ThinPrep ®).

Краткое описание исследования «Жидкостная цитология. Цитологическое исследование биоматериала шейки матки (окрашивание по Папаниколау, технология ThinPrep®)»

Рак шейки матки (РШМ) – второй по распространенности тип женских онкопатологий, от которого ежегодно умирает более 250000 пациенток в мире. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, в течение 10 ближайших лет смертность от рака шейки матки может возрасти на 25%. 

Процесс развития РШМ длительный. Период от интраэпителиального поражения клеток низкой степени (LSIL – low grade squamous intraepithelial lesion), интраэпителиального поражения клеток высокой степени (HSIL – high grade squamous intraepithelial lesion) до инвазивного рака шейки может составить 10-15 лет. Это означает, что у женщин достаточно времени для проведения соответствующих профилактических мероприятий, препятствующих развитию инвазивного РШМ.

Для выявления предраковых изменений, которые при отсутствии лечения могут привести к развитию рака, проводится цитологический скрининг на рак шейки матки: тестирование женщин, у большинства из которых симптомы не проявляются (цитологическое исследование биоматериала шейки матки, окрашивание по Папаниколау, Рар-тест).

Жидкостная цитология – это стандартизированная технология приготовления цитологического препарата. Сегодня она признана наиболее информативным способом получения биологического материала и рекомендована в качестве «золотого стандарта» диагностики интраэпителиальных неоплазий слизистой цервикального канала и влагалищной части шейки матки. Выдача результата осуществляется в соответствии с классификацией Bethesda.

Преимущества жидкостной цитологии 

Улучшенное качество материала:

a) в контейнер со стабилизирующим раствором попадает весь полученный эпителиально-клеточный материал; 

б) минимизируется содержание слизи, форменных элементов крови, элементов воспаления, разрушенных клеток; 

в) клетки сохраняют как морфологические, так и молекулярно-биологические свойства.

Длительный срок хранения полученного биоматериала: материал хранится в специальном стабилизирующем растворе PreservCyt, который предотвращает преждевременное высыхание клеток, что позволяет сохранить образец в оптимальных условиях для дальнейшей транспортировки в лабораторию.

Быстрое приготовление цитологического препарата.

Из полученного биологического материала можно приготовить несколько цитологических препаратов.

Приготовление стандартизированного монослойного мазка.

Стандартизированные методики окрашивания. 

Таким образом, по сравнению с традиционным методом приготовления мазка со слизистой шейки матки, применение новой технологии жидкостной цитологии позволяет значительно повысить качество цитологического мазка.

Главный недостаток цитологического исследования традиционного мазка из шейки матки – большая доля (до 20-40%) ложноотрицательных заключений. Ошибки цитологического метода более чем в 60% вызваны нарушениями процедур взятия и подготовки материала для исследования. 

Основными причинами неадекватности цитологического препарата, приготовленного традиционным способом, являются:

˗ недостаточное количество эпителиально-клеточного материала в мазке; 

˗ неравномерное распределение биологического материала на стекле; 

˗ большое содержание слизи; 

˗ большое количество элементов воспаления, форменных элементов крови;

˗ высокая частота артефактов по причине высыхания препарата после взятия мазка (нарушение правил влажной фиксации); 

˗ неполное прокрашивание клеточного материала из-за его многослойности (толстый мазок).

Технология жидкостной цитологии является стандартизированной технологией приготовления цитологического препарата. Использование технологии жидкостной цитологии позволяет снизить количество ложных результатов благодаря использованию стабилизирующего раствора, а также специального инструмента для взятия материала – щеточки Cervex-Brush (рис. 1).

Рис. 1. Пластиковая щетка-кисточка типа Cervex-Brush

Цитологическое исследование (цитология) является основным методом скрининговой оценки состояния эпителия шейки матки. Основная задача цитологического скрининга заключается в поиске измененных эпителиальных клеток (атипичных, имеющих отличное от нормальных эпителиальных клеток строение).

Термин «атипичные клетки» подразумевает как клетки с признаками дисплазии – легкой, умеренной или тяжелой (предраковые клетки), так и собственно раковые клетки. Разница между ними – в степени выраженности изменений в строении клеток.

Цитологический скрининг необходимо выполнять всем женщинам (исключая девственниц и пациенток, перенесших экстирпацию (удаление) матки), начиная с 21 года, заканчивая в 69 лет (при отсутствии в исследованиях изменений), регулярность сдачи анализа – 1 раз в год, согласно приказу 572н (1 ноября 2012), однако допустимо сдавать анализ 1 раз в три года (приказ МЗРФ №36 ан, от 3 февраля 2015). 

В настоящее время существует две альтернативных методики фиксации и исследования биологического материала, ключевым отличием которых для пациентов является их эффективность.

ПАП-тест и жидкостная цитология

Забор материала осуществляется однотипно (стандартизированный забор): комбинированной щеткой или двумя цитологическими щеточками (рисунок 1), так как эпителий должен быть взят как с наружной вагинальной поверхности шейки матки (эктоцервикса), так и с внутренней – из цервикального канала (эндоцервикса). Необходимость забора клеточного материала из цервикального канала обусловлена тем, что зона стыка эпителиев (цилиндрического и многослойного плоского неороговевающего –места, где чаще всего начинаются «нехорошие» процессы (90-96%случаев)) с возрастом смещается ближе к центру и внутрь цервикального канала.

Рекомендуют осуществлять забор цитологического материала до бимануального (двуручного) вагинального обследования, кольпоскопии и ультразвукового исследования. Не следует сдавать мазки при наличии вагинита (воспалительного процесса во влагалище), в период его лечения, во время менструации. Также за двое суток необходимо половое воздержание.

Техника забора биоматериала:

• пациентка лежит на гинекологическом кресле;
• во влагалище вводят зеркало, визуализируя шейку матки;
• область наружного зева аккуратно промакивают ватным тампоном с целью удаления слизи;
• при использовании двух цитощеток: первую щетку располагают на влагалищной поверхности шейки матки и в экзоцервиксе и поворачивают на 360⁰ по часовой стрелке 5 раз, а вторую – в цервикальном канале на глубине около 2 см и поворачивают не менее 3 раз против часовой стрелки;
• при использовании комбинированной цитощетки: в цервикальный канал вводится центральная часть щетки, имеющая короткие щетинки, расположенные горизонтально, при этом длинные щетинки располагаются на влагалищной части шейки матки, щетку поворачивают по часовой стрелке 3 – 5 раз.

Отличия ПАП-теста и жидкостной цитологии

1. В случае выполнения традиционного цитологического исследования (ПАП-теста) полученный материал распределяют на предварительно обезжиренном предметном стекле равномерным тонким слоем, что не всегда возможно, ввиду присутствия человеческого фактора (микропрепарат изготавливает непосредственно специалист), а также при наличии воспалительного процесса или кровянистых выделений (эпителиальные клетки часто могут быть заслонены нагромождениями лейкоцитов и эритроцитов и не видны под микроскопом). Ввиду вышесказанного, 10% мазков окажутся неинформативными, что потребует проведения повторного анализа. Кроме того, большая часть собранных клеток остается на цитощетках, для проведения дополнительных исследований (в случае получения сомнительного результата) будет необходим повторный забор. 
2. Чувствительность ПАП-теста (вероятность достоверного обнаружения «нездоровых» клеток) составляет 55-74%, а специфичность (гарантия того, что «нездоровые» клетки будут установлены при их присутствии в мазке) – 63,2 – 99,4%. Метод жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ перед традиционным исследованием.
3. При проведении жидкостной онкоцитологии забор материала всегда выполняется комбинированной цитологической щеточкой, собранный материал вместе со съемной щеточкой помещается в специальную емкость (виалу), заполненную стабилизирующим раствором, что предотвращает потерю биоматериала и обеспечивает его длительное хранение и выполнение дополнительных исследований в случае необходимости.
4. Информативность жидкостной цитологии выше, что обеспечивается автоматической системой приготовления и окрашивания микропрепаратов, позволяющей расположить эпителиальные клетки в один слой, отделив их от других клеточных элементов. Оценка препаратов также производится автоматически при помощи системы CytoScreen. 
5. Количество неадекватных мазков при использовании жидкостной методики в 10 раз ниже, чем при использовании традиционной и не превышает 1%.
6. Оставшийся в результате проведения жидкостной онкоцитологии биологический материал может впоследствии быть использован для дополнительных исследований, к примеру — иммуноцитохимического определения белка p16(INK4α) или определения высокоонкогенных типов вирусов папилломы человека.

В 99% случаев результат, полученный при использовании жидкостной цитологии, совпадает с результатами гистологического исследования.

Единственный недостаток метода – он не включен в систему обязательного медицинского страхования, т. е. анализ платный.

Результаты цитологии шейки матки

Согласно действующим клиническим рекомендациям от 2017 года, расшифровка результатов анализа должна проводиться по системе Бетесда, хотя можно встретить цитологическое заключение по системам Папаниколау, ВОЗ и CIN (гистологическая классификация). Сравнение систем приведено в таблице 1.

Клиническое значение будут иметь состояния определенные по терминологической системе Бетесда, поэтому, к примеру, умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия и карцинома in situ = CIN II и CIN III = HSIL, и тактика ведения всех перечисленных состояний многослойного плоского эпителия будет одинакова (категория HSIL).

Расшифровка результатов

Итак, Вы держите в руках онкоцитологическое заключение. Расшифровка результата, а также выбор тактики ведения на его основании (с учетом возраста и особенностей образа жизни), должны проводиться не Вами, а Вашим лечащим врачом! Именно он направляет Вас на необходимые дополнительные исследования и выбирает тактику лечения, в случае необходимости. Но, кто из нас не заглянет в интернет, чтобы посмотреть, что же все-таки обозначают вынесенные в цитологическом заключении аббревиатуры и к чему готовиться? Думаю, любой переживающий о своем здоровье человек.

Ниже рассмотрим расшифровку аббревиатур терминологической системы Бетесда с ориентировочной (согласно действующим клиническим рекомендациям (2017) тактикой ведения.

Если изменены клетки плоского эпителия:

NILM

NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy) — негативный в отношении дисплазии или рака результат — это норма, совершенно исключающая возможность наличия атипических (измененных, с признаками возможного озлокачествления) клеток. Если Вы видите в своем заключении аббревиатуру NILM – поздравляю! Встречается подразделение негативного в отношении дисплазии или рака мазка на NILM 1 и NILM 2, имея в виду под первым абсолютную норму, а под вторым – сопутствующие реактивные (воспалительные) изменения в мазке, которые могут быть обусловлены, например, бактериальным вагинозом. Уточнить причину аббревиатуры NILM 2 в цитологическом заключении поможет мазок на флору или ПЦР – диагностика. В отношении же цитологического исследования беспокоиться не о чем. Показан рутинный (обычный) скрининг в соответствии с возрастом: не реже 1 раза в три года до 29 лет; не реже 1 раза в 5 лет в сочетании с ВПЧ-тестированием в возрасте старше 29 лет; и не реже 1 раза в 5 лет в сочетании с ВПЧ-тестированием в возрасте старше 29 лет.  

ASC-US

ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения) – это наиболее частый из вариантов отклонений, встречающихся в цитологических заключениях. Суть заключается в том, что обнаружены клетки, отличающиеся по своему строению от нормальных, но утверждать, что отличия обусловлены именно дисплазией, а не другими причинами – реактивными состояниями (воспалительный процесс, гипоэстрогения), невозможно. Согласно данным статистики, гистологическая картина СIN III (дисплазия тяжелой степени) при данном цитологическом заключении встречается не чаще, чем в 2% случаев. Поэтому, волноваться не стоит. Зато стоит провести ВПЧ – тест (нужно отметить, что ASC-US не сопровождается ВПЧ – инфицированием лишь в одной трети случаев), и если он отрицательный — спокойно жить дальше, сдав через 1 – 3 года оба анализа (онкоцитологию и ВПЧ – тестирование).Если же ВПЧ будет обнаружен, врач назначит Вам кольпоскопию, по результатам которой возможно и взятие биопсии (участка ткани шейки матки). При отсутствии кольпоскопических изменений через год будет необходимо повторить цитологическое исследование и ВПЧ – тестирование.Возможна и иная тактика: повторное цитологическое исследование через год. Если снова получено заключение «ASC-US» – кольпоскопия и ВПЧ – тестирование, а если «NILM» — дополнительных исследований не требуется и можно жить спокойно до очередного скрининга.

ASC-Н

ASC-Н (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, клетки плоского эпителия с атипией неясного значения не исключающие HSIL) – здесь также обнаружены измененные клетки, но вероятная причина их появления – дисплазия. Врач назначит Вам и кольпоскопию с биопсией и ВПЧ – тестирование, дальнейшая тактика будет определена в зависимости от полученных результатов.

LSIL

LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени) – в исследуемом материале обнаружены атипичные клетки, соответствующие диспластическим изменениям легкой степени. Врач направит Вас на ВПЧ – тестирование и, при положительном тесте – на кольпоскопическое исследование, где, возможно, будет выполнена и биопсия. При отрицательном ВПЧ — тесте цитологическое исследование и ВПЧ тестирование нужно будет пройти через год. Подробнее о ВПЧ читайте в статье Обнаружен ВПЧ (вирус папилломы человека)!

HSIL

HSIL (high grade squamous intraepitelial lesion, плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени) – в мазке обнаружены атипичные клетки, соответствующие диспластическим изменениям тяжелой степени. Врач направит Вас на кольпоскопическое исследование и эксцизию (иссечение участка измененной ткани петлей) / конизацию (удаление конусовидного участка шейки матки включая влагалищную поверхность и нижнюю часть цервикального канала) с последующим гистологическим исследованием полученного биоматериала. К категории HSIL по классификации Бетесда относится и карцинома in situ (см. таблицу 1, описательная система ВОЗ). 

CIS

CIS (carcinoma in situ, карцинома «in situ» — внутриэпителиальный рак) – в препарате определяются злокачественно измененные клетки плоского эпителия. Данная аббревиатура предполагает, что патологический процесс не выходит за пределы эпителия, базальная мембрана не повреждена, подлежащая строма не вовлечена, что и отличает карциному «in situ» от инвазивного (проникающего в подлежащие ткани) рака. (Подробнее читайте в статье Рак шейки матки) 

Однако цитологическое исследование не дает представления о пространственном расположении клеток с признаками атипии, установить глубину проникновения патологического процесса в ткани позволяет только гистологическое исследование.

Если изменены клетки цилиндрического эпителия:

AGC

AGC (atypical glandular cells, атипичные клетки железистого эпителия) — наличие в собранном материале измененных клеток цилиндрического эпителия, что в большинстве случаев означает расположение патологического процесса внутри цервикального канала. 

AIS

AIS (adenocarcinoma in situ, эндоцервикальная аденокарцинома «in situ» (с латинского — «на месте»)) —наличие злокачественно измененных клеток цилиндрического эпителия. Как и в случае СIS, предполагается, что патологический процесс не выходит за пределы эпителия и базальная мембрана не повреждена. Но мы помним, что онкоцитологическое исследование не может определить глубину поражения тканей. Она лишь оценивает уровень злокачественных изменений в клетках, по которым и устанавливает степень дисплазии или определяет атипичные клетки, как злокачественные. Помимо ВПЧ – тестирования и кольпоскопии лечащий врач назначит Вам выскабливание цервикального канала, а если Вы старше 35 лет, то и аспирационную биопсию эндометрия, для получения гистологического заключения о глубине поражения и исключения патологического процесса в полости матки.

Вышеприведенные тактики ведения в зависимости от результатов цитологических исследований ориентировочны. Тактику ведения в каждом конкретном случае определяет лечащий врач, учитывая индивидуальные характеристики пациента (возраст, наличие или отсутствие детей, сопутствующие заболевания, факт инфицирования ВПЧ, личные качества). 

Дорогие девушки, женщины, призываю Вас регулярно проводить цитологическое исследование и желаю получать исключительно «NILM» в заключении.